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1、泌尿系统的功能 排泄功能 尿素 有机酸 内环境的调节功能 酸 碱 水 电解质 内分泌功能 促红细胞生成素EPO1 25二羟骨化醇肾素 前列腺素 激肽释放酶等 1 尿液形成 滤过 肾小球功能 重吸收和分泌 小管功能 98 的超滤液是被重吸收 2 生理特点 GFR与成人相比 新生儿1 43 6月1 26 12月3 42周岁与成人相当 3 新生儿皮质肾小球发育不良 有效滤过面积小心博出量小 动脉血压低 肾灌注不足入球 出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低 不能有效清除过多水分和溶质 水肿 GlomerularFilterRate GFR 4 肾小管重吸收与排泄功能 肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠的调
2、节幅度有限 保钠好 排钠差 在应激状态下 容易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多 如输入不足 可出现负钠平衡而致低钠血症生后10天以内的新生儿 钾排泄能力较差 故有高钾血症倾向 5 浓缩和稀释功能 新生儿及幼婴由于髓袢短 尿素形成量少以及ADH分泌不足 浓缩功能差 应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人 但利尿速度慢 大量水负荷或输液过快时易出现水肿 6 酸碱平衡 新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低 虽能重吸收但易丢失新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H 的能力低 排出可滴定酸的能力有限 调节能力已达上限 病理状态下易发生酸中毒 7 排尿及尿液特点 93 新生儿在生后
3、24小时内排尿99 新生儿在生后48小时内排尿 正常尿量 一般每小时1 3ml kg少尿 每小时 1 0ml kg无尿 每小时 0 5ml kg 8 肾小球滤过功能的指标 血尿素氮 BUN 受多种因素影响 组织分解代谢旺盛 创伤 胃肠出血 发热 服用皮质激素 以及尿量减少等 血肌酐 Scr 取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度 正常人Scr值较恒定 是较好的肾功能指标 内生肌酐清除率 Ccr 是反映肾小球滤过功能的经典指标 对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏 9 内生肌酐清除率推算公式 Schwartz公式GFR K 身长 cm Scr mg dl K为单位体重排尿肌酐的常数 1岁的低体重儿 K
4、值0 33 1岁足月产婴儿0 452 12岁小儿0 55 10 足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值 AvnerEDetal Peaditricnephrology5thEdition 11 新生儿由于不同病因 血容量低下 休克 缺氧 低体温 药物中毒等 使肾功能在短时间内受到损害 表现少尿或无尿 体液紊乱 酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物 尿素 肌酐等 浓度升高的一种临床危重综合征 新生儿急性肾衰竭的定义 12 新生儿急性肾衰竭分类 肾前性肾血流灌注不足肾性肾实质损害引起肾后性梗阻 压迫 13 肾前性最常发生在生后48h以内 严重脱水 大量出血 心力衰竭低血压 窒息缺氧 呼吸窘迫综合征
5、 败血症 低体温等引起的血流重新分布正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少应用大剂量血管扩张药致血压降低大剂量血管收缩药 如去甲基肾上腺素 可致肾血管痉挛 14 肾性肾实质的损伤 肾缺血缺氧 窒息 硬肿面积 50 酸中毒 肾血管畸形肾中毒 肾毒性抗生素 肾损害药物如吲哚美辛 肾毒害产物如血红蛋白尿等其他 双肾不发育 双侧肾囊性病变 新生儿型多囊肾 先天梅毒病 弓形体病 先天性肾病综合征 15 肾后性 肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻尿道畸形 严重后尿道瓣膜等 16 儿童急性肾衰竭的发病情况 社区获得性 1 100万 占住院病人的1 医院获得性 占住院病人的4 占ICU病人的20 男女机会
6、相等 17 急性肾衰的临床表现 GFR下降后的系列表现 代谢性酸中毒 电解质紊乱 拒食 呕吐 水钠潴留症状 高血压 浮肿 肺水肿少尿或无尿 18 尿量标准 19 诊断标准 20 急性肾衰的诊断思路 1 是否是肾衰竭 突然尿量减少BUN Cr Ccr血气分析 酸中毒血电解质测定 高钾 低钠 21 急性肾衰的诊断思路 2 排除肾后性肾衰影像学检查 B超 CT MR结石 肿瘤 畸形有排尿断续或张力性尿失禁现象 22 急性肾衰的诊断思路 3 鉴别肾前性还是肾性肾衰 病史 血容量下降的诱因 药物应用史补液试验利尿试验 23 用2 1等张液 15 20ml kg半小时内快速输入收集2小时尿量肾前性 尿量增
7、加至6 10ml kg 肾性肾衰 尿量无增加 补液试验 严重循环充血 肺水肿 高血压时慎用 24 利尿试验 20 甘露醇0 2 0 3mg kg 在20 30分钟内推注 2小时尿量增加至6 10ml kg为有效 需继续补液改善循环 无反应给呋塞米1 2mg kg 2小时尿量增加至6 10ml kg为有效 若无改善 为肾性肾衰竭 对已有循环充血者 慎用甘露醇 25 肾前性肾性肾衰竭的鉴别 26 急性肾衰的诊断思路 3 鉴别肾前性还是肾性肾衰 病史 血容量下降的诱因 药物应用史补液试验利尿试验 27 用2 1等张液 15 20ml kg半小时内快速输入收集2小时尿量肾前性 尿量增加至6 10ml
8、kg 肾性肾衰 尿量无增加 补液试验 严重循环充血 肺水肿 高血压时慎用 28 利尿试验 20 甘露醇0 2 0 3mg kg 在20 30分钟内推注 2小时尿量增加至6 10ml kg为有效 需继续补液改善循环 无反应给呋塞米1 2mg kg 2小时尿量增加至6 10ml kg为有效 若无改善 为肾性肾衰竭 对已有循环充血者 慎用甘露醇 29 肾前性肾性肾衰竭的鉴别 30 肾前性肾性肾衰竭的鉴别 31 急性肾衰竭的治疗 解除诱因对症治疗透析治疗 32 解除诱因 肾前性肾衰 补充有效循环血容量注意在败血症 休克时防止向肾性肾衰转变 肾性肾衰 积极治疗原发病避免使用肾毒性物质 第一代头孢 氨基甙
9、类抗生素 非甾体抗炎药 消炎痛等 肾后性肾衰 尽快解除梗阻症状 33 对症治疗 利尿消肿 速尿 1 2mg kg 次 q6 8h 最大量10mg kg 多巴胺1 3 g kg min 酚妥拉明2 5 g kg min 纠正酸中毒 控制氮质血症 水电解质平衡 高钾 低钠血症的处理 控制感染 34 处方原则 每天的液体量如何 量出为入 入量 前一天尿量 异常丢失量 不显性失水量 内生水量 不显性失水量 20 30ml kg d 内生水量 10 20ml kg d 异常丢失量 吐 泻 胃肠引流 炎性渗出液 以5 葡萄糖为主 不含钾 钠 体重不增或每日下降10 20g 血钠维持130mmol L 临床
10、无脱水征或水肿 35 热卡 100kcal kg d 热卡组成 葡萄糖 3g kg d 一般不推荐3g kg d 以上脂肪 占30 脂肪乳剂0 5 2 0g kg d 蛋白质 肾必胺 0 2g kg d 利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸 改善尿毒症症状 改善氮平衡 处方原则 每天的热卡需要量 36 处方原则 在输液的配方时还要注意哪些 纠正酸中毒 PH 7 25 血HCO3 13mmol L 碳酸氢钠 mmol 24 HCO3 0 6 体重 kg 先给1 3量余量次日视病情而定 高钾血症血钾 6 5mmol L应进行急诊处理并做好透析准备5 碳酸氢钠 高渗葡萄糖 胰岛素 4g 1u 聚磺
11、苯乙烯钠1g kg 透析治疗 低钠血症 37 处方原则 积极控制感染 约70 病人合并感染 可促组织分解 加重氮质血症 高钾 酸中毒 其中1 3死于感染选择有效无肾毒性抗生素 根据GFR调整剂量 给药间隔CCr40 60ml min药量为正常量75 100 CCr10 40ml min为正常量50 75 CCr 10ml min为正常量25 50 给药量 正常人量 病人CCr 正常人CCr给药间隔 正常用药间隔 正常CCr 病人CCr 38 透析指征 严重水潴留 有肺水肿 脑水肿的倾向血钾 6 5mmol L或心电图有高钾表现严重酸中毒 血浆HCO3 28 6mmol L 或血肌酐 707 2
12、 mol L 特别是高分解代谢的患儿 39 禁忌证 腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤 广泛腹膜粘连或肠麻痹 腹壁广泛感染或蜂窝织炎 腹部手术不足3天 腹部术后留置引流管或活动性局限性腹膜炎患者 心肺疾患不能增加腹压者 40 概述 新生儿急性肾功能衰竭 AcuteRenalFailureofNewborn ARF 休克 缺氧 低体温 药物中毒等状态下肾脏短时间内受到损害 表现少或无尿 体液酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物浓度升高发病率 约2 2 高于儿童 近年无明显增加趋势病死率 25 50 实质性肾损害者病死率高 如需透析或机械通气 长期无尿或肾核素扫描无摄取者 近年单纯肾衰
13、病死率明显下降 但若合并MOF病死率大大增加 41 概述 新生儿危重临床综合征之一 常是严重疾病后期合并症 NICU中重度ARF较常见 国外报道为3 4 24 多为肾前性 也可由肾实质性损伤或肾后性梗阻引起 与重度窒息 早产低体重 败血症等高度相关医院获得性肾功不全日益受到重视 急性肾小管坏死是主要原因 全身感染 肾毒性药物使用 重大手术是高危因素 远期预后常不理想对肾脏远期影响要到儿童期晚期才表现出来 应严密追踪和监测 42 ARF与AKI 急性肾损伤 AcuteKidneyInjury AKI 近年国际肾脏病组织和急救医学专业提出以AKI代替ARF 以期尽早诊断 早期干预 减轻肾脏损害程度
14、 降低ARF死亡率RIFLE分类系统 为使AKI定义一致 早期检测及严重性分级 急性透析质量倡议指导小组 Acutedialysisqualityinitiative ADQI 提出危险性 损伤 衰竭 丧失 终末期肾病概念 Risk Injury Failure Loss End stagekidneydisease 问题前3个指标代表严重性水平后2个指标代表后果 43 新生儿肾功能特点 孕8w胎儿开始出现肾功能性肾单位孕31 35w胎儿具有足量肾小球 约100万个新生儿出生后不再形成新的肾单位 但结构与功能极不成熟 肾小球平均直径约0 11mm 仅为成人的1 2 1 3 近端肾小管发育较肾小
15、球更差 近端肾小管长度仅为成人的1 10新生儿肾单位呈极端不均衡性 同一水平的各皮质肾单位相差甚大 44 肾血流量低下 新生儿肾血管阻力高 灌注压低 肾血流量明显低下肾血浆流量 RenalPlasmaFlow RPF 生后12h 150ml 1 73m2 min生后1w 200ml 1 73m2 min生后1 2y 650ml 1 73m2 min出生后随肾血流量增加 肾内血流分布也显著改变 肾皮质浅表处血流增加 可用多普勒超声直接测定 新生儿肾功能特点 45 肾血流量占心排出量小 新生儿肾功能特点 胎儿期 2 3 生后1w 6 生后1m 15 18 成人 20 25 46 孕34 36w 2
16、0ml 1 73m2 min出生 72h 18 24ml 1 73m2 min生后4 7d 20 53ml 1 73m2 min平均35ml生后15 30d 40 90ml 1 73m2 min 肾小球滤过率 GFR 低下 新生儿肾功能特点 47 新生儿 1 43 6m 1 26 12m 3 42y 与成人相当 GFR低下 与成人比较 新生儿肾功能特点 48 新生儿肾功能特点 钠平衡调节功能不足 新生儿血浆醛固酮浓度升高 近端肾小管回吸收钠减少 早产儿肾小管钠回吸收更差 钠排泄分数 FENa 与胎龄呈负相关浓缩功能低下新生儿及幼婴由于髓袢短 尿素形成量少以及ADH分泌不足 浓缩功能差 应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人 但利尿速度慢 大量水负荷或输液过快时易出现水肿 肾小管功能低下 49 肾糖阈值低 易发生高血糖 糖尿对氨基酸回吸收能力低下 生理性高氨基酸尿碳酸氢盐肾阈低虽能重吸收但易丢失 代酸泌NH3和泌H 能力低 排出可滴定酸能力有限 新生儿肾功能特点 肾小管功能低下 调节能力已达上限 病理状态下易发生酸中毒 50 排尿时间生后24h内排
