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1、顶岗实习委托书._（单位）： 按照学院培养方案的安排，学院_专业学生自_月_日进入顶岗实习阶段。我系_同学申请到贵单位进行顶岗实习。为确保学生通过顶岗实习达到能力与素质的培养要求，希望贵单位安排专业人员作为其指导教师，指导学生完成顶岗实习工作，并在顶岗实习结束后根据学生实习期间的表现、实习任务的完成情况及专业技能与职业素质的提高等方面做出鉴定评语。 此致敬礼！ 六盘水职业技术学院工业系 年 月 日六盘水职业技术学院学生自主联系顶岗实习回执学生姓名联系电话专业班级实习单位名称实习单位地址实习单位邮编实习岗位实习单位指导教师姓名部门电话职务实习单位意见：实习单位签章：年 月 日备注：1、学生自主联
2、系实习单位时使用本回执。本回执在实习单位填写后，由学生于2011年4月20日前负责带（寄）回学校。2、在填写固定电话号码时，请填写区号。六盘水职业技术学院学生顶岗实习登记表本人信息姓 名性 别出生日期专 业班 级学 号联系方式及电话家长姓名家长电话实习单位信息单位名称联系电话详细地址实习时间自 年 月 日 至 年 月 日安全承诺本人承诺 本人保证：在外实习期间，遵纪守法，服从实习单位和学院各项实习规定；努力学习，注意安全，听从老师安排，认真完成实习任务。 签名： 年 月 日家长承诺（自行联系实习单位的学生需家长签字）孩子实习情况我已获悉，同意以上安排，敦促并监督孩子在实习期间遵纪守法，服从安排
3、，注意安全，完成实习任务。 签名： 年 月 日六盘水职业技术学院学生顶岗实习鉴定表姓名学号专业班级实习单位名称实习单位地址顶岗实习时间20 20 学年第 学期（ 年 月 日 年 月 日）校外指导教师校内指导教师实习单位鉴定实习态度（20分）实操能力（20分）适应能力（20分）团队合作（20分）综合表现（20分）合计成绩鉴定意见：校外指导教师签名/实习（章）：年 月 日校内指导教师鉴定实习日志（100分）实习总结报告（100分）鉴定意见：校内指导教师签名： 年 月 日实践成绩企业鉴定（40%）实习日志（30%）实习总结报告（30%）总成绩系部意见系主任签字（盖章）： 年 月 日六盘水职业技术学院
4、学生顶岗实习协议书地址：六盘水市钟山西路345号电话：0858-8326716 传真：0858-8330736邮编：553001学生顶岗实习协议书甲方（实习单位）：实习单位名称联系人联系电话地址乙方（实习学生）：序号姓名性别年龄身份证号码户籍所在地系别专业班级1丙方（实习学生所在学校）：学校名称联系人联系电话地址六盘水职业技术学院六盘水市钟山西路345号根据民法通则、劳动法及有关规定，甲、乙、丙三方在平等自愿的基础上就丙方学生（乙方）到甲方顶岗实习签订本协议。一、实习时间本次实习自 年 月 日起至 年 月 日止。二、实习内容由丙方根据教学计划的安排与甲方的实际需要，协商确定实习内容、目标与要求
5、，合理为乙方安排实习岗位。三、三方的权利和义务（一）甲方的权利和义务1、实习期间甲方应根据国家有关规定为乙方提供安全卫生的实习条件，配备必需的劳动防护用品，安排相关的生产实习岗位，负责对乙方进行安全知识教育、岗位技能培训、考勤考核和实习鉴定，并为乙方办理相关手续。2、实习期间甲方应为乙方提供食宿，每月支付给乙方实习报酬或实习补贴 元（人民币）/人，加班费另计。保证实习生必要的休息时间，每天的上班时间依照甲方生产安排，每周实行五天八小时制。3、甲方有权按照国家有关规定及本单位的规章制度对乙方进行管理，若因乙方严重违反甲方相关规章制度或劳动纪律造成甲方人员损伤或财产损害，或因乙方违反国家法律法规，
6、甲方有权终止乙方的实习，并有权向乙方索赔，但必须提前通知丙方。4、在工作时间或工作单位以内出现的安全事故，由甲、乙、丙三方依据国家有关规定协商解决，如协商不成，则通过法律途径解决；在工作时间以外或在工作单位以外因非工作原因发生的安全事故以及其他由于乙方本人原因而发生的安全事故，由乙方承担全部责任。5、甲方在与丙方协商的基础上，负责按国家相关规定处理乙方工伤事故、劳务纠纷等相关事务。6、在不影响正常工作，并在乙方办理好相关手续的情况下，甲方应允许乙方返校参加学校组织的考试及其他重大活动。（二）乙方的权利和义务1、乙方应遵守甲方依法制定的各项规章制度和劳动纪律，遵守学校实习的有关规定，服从甲方和丙
7、方带队教师的管理，听从甲方师傅的指导，接受甲方的考核，努力提高自身操作技能，并严格保守甲方的商业秘密。2、乙方在实习工作过程中应严格遵守劳动安全卫生规程和操作规程，有权拒绝违章指挥，对甲方及其管理人员漠视人身安全和健康的行为可拒绝执行，并有权进行检举或控告。3、乙方如有特殊情况需终止实习或调换单位，必须出具书面申请并取得甲方和丙方同意，对擅自离开实习单位的学生，将取消其实习资格，并按学校相关规定进行处理。4、乙方不服从甲方的实习安排，或在实习期间因违反国家法律法规或严重违反甲方相关规章制度或劳动纪律，被甲方退回，将取消其实习资格，并按学校相关规定进行处理。5、在实习期间乙方仍为丙方在校学生，必
8、须按学籍管理规定每学期按时报到、注册、缴费，不履行正常手续者，学校视其为自动退学，并通知甲方中止其实习。6、在不影响甲方正常工作，并办理好相关手续的情况下，乙方必须按时返校参加学校组织的考试及其他重大活动。（三）丙方的权利和义务1、丙方应根据甲方需求,按协议约定的人数和时间选派实习生赴甲方进行实习。2、丙方应通过学校带队教师,教育乙方在实习期间严格遵守国家有关法律法规及甲方的各项规章制度和劳动纪律。3、丙方负责对乙方进行实习前的相关教育，实习期间与甲方保持紧密联系，指派专人对乙方进行跟踪调查，协助甲方对乙方进行教育与管理工作，并对实习中出现的问题进行及时处理。4、若是由丙方统一组织乙方进行的实
9、习，则丙方负责为乙方购买实习期间的人身意外伤害保险，费用由甲方支付；若是乙方自行联系实习单位，则实习期间的人身意外伤害保险由乙方自行负责。四、其他（一）经甲、乙、丙三方协商同意，本协议可以变更或解除。（二）实习结束时，本协议自动终止。（三）本协议未尽事宜，由三方签订补充条款，补充条款的效力等同于本协议。（四）本协议所发生之争议由三方友好协商解决，协商不成由当地劳动仲裁机关裁决或依法提起诉讼。（五）本协议一式三份，自签字盖章之日起生效，甲、乙、丙三方各执一份，乙方可执复印件。补充条款：甲方（章）： 乙方（签名）： 丙方（章）： 代表人： 代表人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日六盘水职业技术
10、学院学生自行联系顶岗实习单位安全承诺书为了加强社会实践锻炼，提高专业技能和就业竞争力，本人申请自行联系企事业单位进行顶岗实习，承诺如下：1本人将严格履行学院自行联系企事业单位进行顶岗实习审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校；2按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，将事先报告系部，办理相关手续后才到新的实习单位，决不先离岗后报告； 3到岗两天内报告实习指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信、网上留言等多种方式与校内指导教师保持联系；4自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学院的规章制度，有事将事先向校内外实习指导教师双方请假，不擅自离岗，不做损人利
11、己、有损实习单位形象和学院声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动。若发生违纪情况，同意用人单位按职工管理办法处理；5提高安全防范意识，因违章操作造成本人及厂方人员发生人身事故或给用人单位的设备造成损坏，本人承担全部责任及医疗费用；6校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任；7实习期间，擅自进入舞厅、网吧、滑冰场等场所造成人身伤害的，由本人承担全部责任；8实习期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任；9. 实习期间，不到水塘、河流和海边游泳，由此造成人身伤亡的，由学生本人负责；10严格按照六盘水职业技术学院学生实习管理办法要求，认真写好顶岗实习周记和实习报告，完成好各项实习任务；11积极配合学校工作，按时返校参加毕业前考试，及时缴纳学费，完成毕业项目，办理离校手续等有关事宜。本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学院相关规定处理。 学生签字： 家长签字： 系部签字（盖章）：年 月 日 年 月 日 年 月 日
