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1、视野学 眼科临床视野检测 1 视野学常用术语 差别光阈值 在恒定背景照明下 若一刺激点 光标 的可见性为50 该光点的刺激强度为差别光阈值 短期波动 一次性视野中 一般在20分钟内 对某一固定检查点多次光阈值测定的离散称为短期波动 2 长期波动 间隔数小时或数日两次光阈值测定结果不一致称为长期波动 视岛 以光敏感度表示海拔高度 面积表示岛屿范围 视野可以描绘为一个三围空间的立于 盲海 中的视岛 视网膜上的每一点在视岛上都有相对应的位置 与黄斑中心凹相对应的固视点光敏感度最高 构成视岛的顶峰 而与周边部视网膜相对应的周边视野光敏感度较低 构成海拔较低的视岛周边部 3 4 等视线 视岛上任何一点的
2、垂直高度即表示该点的视敏度 同一垂直高度的各点的连线称为视岛的等高线 视野学上称等视线 生理盲点 与无感光功能的视乳头对应 在视野注视点颞侧10 15度有一看不见区 称为生理盲点 生理盲点在视岛上表现为一垂直深洞 5 管状视野或中央视岛视野极度向心性缩小 仅残存中心5 10范围的视野 扇形或契形缺损视野缺损的边界大致沿视野图的二个经线走行 缺损区呈扇形 尖端指向生理盲点 主要见于颞侧视野缺损 象限性缺损也称象限性偏盲 缺损二个边界分别为一水平经线和一垂直经线 即缺损范围占据视野的一个象限 6 偏盲视野缺损以水平经线或垂直经线为界者称为偏盲 偏盲可分为垂直性偏盲 水平性偏盲 同侧性偏盲 异侧性偏
3、盲 黄斑回避主要见于垂直性偏盲 盲侧和可见侧之间的分界线在通过注视点时 避开注视区 在中央保留一5度左右的视野 黄斑回避的存在提示损害位于视放射 7 暗点 指视野内的异常视觉减退区或消失区 即该区域与四周相邻区域比较 光敏感度下降 除了生理盲点和血管暗点以外 视野中所有的暗点都属异常 中心暗点覆盖注视点的暗点 伴有视力减退 表明病变位于视网膜黄斑中心凹或视神经的黄斑纤维束 8 盲中心暗点覆盖生理盲点的中心暗点 提示视盘黄斑纤维束的损害 旁中心暗点一般指中心5度以外 25度以内的暗点 多见与弓形视网膜神经纤维的损害 弓形暗点指围绕注视点上方或下方的弧形暗点 9 环形暗点指上 下方弓形暗点对接成环
4、 将视野可见区分为中心区和周边区二部分 相对暗点指增加光标刺激强度暗点即消失者 绝对性暗点指增加光标至最大亮度仍不可见 生理盲点即为典型的绝对性暗点 10 交界性暗点由一侧视神经与视交叉交界处损害引起 表现为同侧的中心暗点和对侧颞上象限盲 中心偏盲性暗点指具有偏盲性质的中心暗点 暗点限于中心区的一半 不超过垂直径线或水平径线 鼻侧阶梯指同一阈值等视线在鼻侧水平径线上下错位即为鼻侧阶梯 11 局限性压陷局部视野光敏感度下降 但未形成暗点者称为局限性压陷 表现为等视线内陷 与暗点不同 暗点四周围以相对正常的视野区 而局限性压陷至少有一个方向没有明确的边界 弥漫性压陷指全视野敏感度一致性的下降 在动
5、态视野检查时 表现为所有等视线向心性缩小 在静态视野检查时表现为DB值一致性下降 光阈值增高 12 计算机自动视野检查结果的分析方法 13 一 自动视野计检查结果分析的基础知识 虽然计算机自动视野计对大多数眼科医生来说已不再是新事物 然而以大量数据资料为特征的检查结果仍然令不少人感到困惑 要正确分析和解释检查结果 首先应掌握一些分析自动视野计检查结果的基本知识 在对视野检查结果进行分析以前 首先应了解结果的可靠性 自动视野计检查一般设计有三种 捕捉试验 catchtrials 来评价结果的可靠程度 14 1 假阳性反应或假阳性错误 false positiveerrors 在投射型自动视野计检
6、查过程中 可因光投射装置转动或 快门 开闭而发出声响 为避免受检者仅仅根据声响反应而并未真正看到光标 视野计不时发出类似的声响而不呈现光标 在这种 模仿呈现 时 如受检者反应 记录为1次假阳性错误 高假阳性错误率表明受检者过于紧张 而结果有假阴性的可能 即在未看见的点上受检者仍有反应 15 2 假阴性反应或假阴性错误 false negativeerrors 相反 视野计也不时在某些已证实为可见点部位呈现刺激强度更大的光标 如受检者无反应 则记录为1次假阴性错误 高假阴性错误率表明受检者注意力不集中 而结果有假阳性的可能 即在某些应该可看见点上受检者仍无反应 一般假阳性错误率和假阴性错误率在5
7、 左右 若假阳性错误率和假阴性错误率超过20 说明检查结果不可靠 16 3 固视丢失 fixationlosses 在检查过程中 自动视野计不时在生理盲点中央呈现高刺激强度的光标 以监测受检眼的固视情况 生理盲点监测法 如光标呈现在生理盲点时受检者反应 记录一次固视丢失 高固视丢失率表明受检眼固视差 17 二 自动视野计检查结果显示方式 1 数字打印 numericprintout 数字打印有三种基本形式 光敏感度打印 打印出各检查点dB值 正常值离差打印 difference from normalprintout 打印出各检查点测得值与相应年龄正常值的差值 期望值离差打印 differen
8、ce from expectedprintout 即利用少数主要检查点的阈值 根据视岛坡度规律 估计其余各点的期望阈值 打印值为实际测得值与期望阈值之差 18 2 灰度图 grayscale 根据不同等级光敏感度 以不同灰度显示 一般高敏感度区用浅灰度 低敏感度区用深灰度表示 灰度图比较直观 使有缺损的部位一目了然 但是灰度图比较粗糙 图中大部分打印点由内推法计算 有时可能产生误导 19 3 符号图 symbols 用不同形态的符号表示检查点可见或不可见 相对暗点或绝对暗点 符号图主要用于超阈值静点检查结果 4 剖面图 profile 可从不同角度显示视岛的轮廓 如某一径线静态切削图 5 概率
9、图 probabilitymap 概率图显示视野中某点测得值与相应正常值之间的统计学差异 20 三 超阈值静点检查结果分析 1 阴性结果即所有检查点均能被看见 超阈值静点检查阴性结果表明在一定概率下视野属正常 但并不意味视野绝对正常 应该考虑该检查方法光标刺激强度是单一水平还是阈值相关 检查点的分布范围和间距 单一水平刺激强度光标可以检出受检区周边部暗点 但也可能漏诊中心区同一深度的暗点 同样 受检点与受检点之间的距离过大可能漏掉较小的暗点 如自动视野计常用的受检点间距为6 其可能漏诊 6 的小暗点 因此 超阈值静点检查阴性结果应从所采用方法的敏感性上进一步估计结果属正常的概率 21 2 可疑
10、或阳性结果 任何人在超阈值静点检查中均可能因眨眼或 走神 而未看见一点或数点 即使对所有未看见点均经再次复查 仍可能有少数点记录为 未看见 尚无绝对标准判断这种情况属正常或异常 但可根据以下特征进行评价 相邻数点看不见与散在数点看不见相比 前者属视野异常的可能性大 在看不见的点上 增加光标刺激强度复查仍看不见 则多为异常 不可见点位于受检区中心部比位于周边部者意义更大 看不见点分布与临床其他佐证相吻合 多次复查 看不见点位置不变 属异常的可能性大 22 四 阈值定量检查结果分析 根据阈值定量检查结果 可从局限性缺损和弥漫性压陷两方面进行分析 23 1 局限性缺损 某些眼病可选择性损害视神经的某
11、局部神经纤维束 而其他部位视神经纤维仍正常或相对正常时 表现为局限性视野缺损 局限性缺损主要通过缺损区光敏感度与其他相对正常视野区光敏感度的比较而认识 与周围邻近点光敏感度比较 与相对应视野区光敏感度比较 即垂直径线左右相对应点或水平径线上下相对应点比较 与对侧眼相对应视野区光敏感度比较 与正常值或期望值比较 一般在典型易受损部位l点光敏感度下降10dB 相邻2点光敏感度下降8 9dB 相邻3点以上的点群光敏感度下降5 6dB可考虑局限性缺损 24 在判断有无局限性视野缺损时 也应考虑短期波动这一基本因素 短期波动是一次性视野检查中光阈值出现的离散 形成短期波动的主要原因在于测定光阈值的方法
12、自动视野计打印出来的光阈值实际上是在光标可见率为0 100 区间某点上 碰巧 被看见的某一光标 并不一定是正好可见率为50 的阈值光标 因此打印值只能作为估计值 25 估计阈值与实际阈值之间存在一定的差距 根据短期波动值 我们可以用正态曲线下面积分布的规律来估计实际阈值范围 如某检查点测得值为21dB 短期波动为1 6dB 实际阈值在21 2 1 6dB 17 8 24 2dB范围 的可能性为95 故某检查点比周围邻近点光敏感度下降3 4dB可能仅仅是由于短期波动的原因 而不是异常改变 26 超阈值静点检查结果的判断法则 也适用于阈值定量结果分析 如多个相邻点光敏感度下降 视野缺损的可能性大
13、而单一或少数散在点光敏感度下降则意义不大 此外 视野诊断总是应参考病人的其他临床资料 如上方Bjerrum区相邻数点光敏感度下降 伴有视乳头下方切迹和眼压增高 则无疑是青光眼视野缺损 27 Caprioli提出一套判断局限性视野缺损的标准 表 表中丢失值指测得值与正常值或邻近点阈值比较得出 表中心30 局限性视野缺损的判断标准 28 宽松 Loose 标准 2个相邻点 丢失值 5dB 1个相邻点 丢失值 10dB鼻侧水平径线上下 阈值所以差异 5dB 范围 2个相邻点 29 中等 Moderate 标准 3个相邻点 丢失值 5dB 2个相邻点 丢失值 10dB鼻侧水平径线上下 阈值所以差异 1
14、0dB 范围 2个相邻点 30 4个相邻点 丢失值 5dB 3个相邻点 丢失值 10dB鼻侧水平径线上下 阈值所以差异 10dB 范围 3个相邻点 严格 Strict 标准 31 2 弥漫性压陷 视神经纤维广泛性损害 可产生全视网膜光敏感度普遍性下降 在视野上表现为弥漫性压陷 弥漫性压陷也主要通过定量比较而认识 与正常值比较 明显的弥漫性压陷较易认识 其平均光敏感度比正常值下降10dB以上 但由于阈值波动性的干扰 轻度弥漫性压陷较难发现 一般95 的正常人平均光敏感度在正常值士3dB范围内 而99 正常人平均光敏感度在正常值 4 5dB范围内 因此 平均光敏感度下降 5dB可考虑弥漫性压陷 3
15、2 与对侧眼比较 研究表明 同一正常人双眼平均光敏感度具有相当的对称性 平均差值仅为0 44 0 65dB 因此 在除外双眼屈光参差 单眼屈光间质混浊等因素后 双眼平均光敏感度差值 2dB可考虑较低光敏感度眼存在弥漫性压陷 自身前后比较 慢性视神经损害多经历一个逐渐发展的过程 自身前后比较常可发现这种进展性变化 这也是诊断弥漫性视野压陷最敏感的方法 33 与局限性视野缺损相比 弥漫性视野压陷的诊断相对比较困难 弥漫性压陷也可由视网膜前因素 如屈光间质浑浊 瞳孔缩小 未矫正的屈光不正等引起 其次 轻度弥漫性视野压陷于正常视网膜敏感度有较大重叠 不过 医生不应过分强调弥漫性压陷的非特异性 而应该仔
16、细寻找其原因 如果弥漫性压陷不能用视网膜前因素解释 则应考虑存在弥漫性视神经损害 34 五 利用视野指数判断 计算机自动视野计的特点之一是阈值定量 数字化表达 因此通过视野指数的计算和分析可判断视野正常与否 缺损属弥漫性或局限性 常用的视野指数有 35 1 平均光敏感度 meansensitivity MS MS为受检区各检查点光敏感度的算术平均数 该指标反映视网膜平均光敏感性 36 2 平均缺损 mean defect MD MD为受检眼光敏感度与同年龄正常人光敏感度之差 MD是反映全视网膜光敏感性有无下降及下降程度的指标 其受局限性视野缺损的影响较小 正常人平均缺损为0 2 4dB 37 3 短期波动 short termflutuation SF SF为一次性视野检查光阈值出现的离散 短期波动主要提供三个信息 结果是否可靠 根据短期波动值 可估计实际阈值范围 青光眼早期可表现SF增高 正常短期波动值为0 2dB 38 4 丢失方差 表示非均匀性的视野缺损 它的最大用处在于当 相当小 或在正常范围内而 表现为异常时 提示视野有局部缺损 而这种缺损小到对 几乎没有什么影响 39 矫正
