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1、 1 中孕期常规胎儿超声检查中孕期常规胎儿超声检查操作指南操作指南 国际妇产科超声协会产前超声筛查工作组 陈敏 1 5 陈立斌 2 蔡丹蕾 3 刘丹 4 赵德鹏4 刘子建5 翻译 1 上海市第一妇婴保健院影像诊疗科 2 中山大学附属第二医院妇产科 3 中山大学附属第一医院超声科 4 上海市第一妇婴保健院产科 5 香港中文大学威尔斯亲王医院妇产科 本本指南指南中文版中文版由上述人员由上述人员翻译翻译 版权属于版权属于国际妇产科超声国际妇产科超声 协会协会 临床标准委员会临床标准委员会 CSC 国际妇产科超声协会 ISUOG 是一个以保障妇女健康为目的 鼓励在影像学诊断技 术方面进行良好的临床实践
2、 教学以及科研的学术组织 ISUOG 临床标准委员会 CSC 的使命是制定操作指南和共识声明 并作为教学推荐提供给广大医护人员 向医护人员提 供有国际共识的影像学诊断技术 临床标准委员会的目的是反映 ISUOG 认可的目前最佳 临床操作方法 虽然 ISUOG 已经尽一切努力 以确保发表的指南是准确的 但对于 CSC 发表的任何不准确或误导性的数据 观点或声明引起的任何后果 无论是协会 其雇员或 任何成员均不承担任何责任 临床标准委员会并不打算建立一个法律标准 因为支持指南 的证据的解释可能会受到不同环境以及所能获得的资源影响 征得 ISUOG 同意后 经批 准的指南可自由发布 info isu
3、og org 一一 前言前言 超声广泛应用于产前评价胎儿解剖结构 生长发育以及多胎妊娠的处理 中孕期产科 超声检查提供的诊断结果往往有利于处理在随后的妊娠过程中出现的各种问题 例如 无 2 论在发达国家还是发展中国家 胎儿生长异常都是围产期发病率和死亡率的首要原因 2005 年 世界卫生组织报告认为影响胎儿生长的因素很多 包括遗传因素 母体特征 如营养 状况 生活方式 吸烟 年龄和疾病等 妊娠并发症以及生理 社会和经济环境等 1 2 中孕期胎儿超声检查结果是重要的基础 随后的超声检查结果可与之比较 用于评价胎儿 生长发育和健康状况 超声检查也可用于检出先天畸形 3 6 Eurofetus 研究
4、项目探讨了常规 中孕期超声检查在普通人群中检出先天畸形的准确性 7 该多中心研究涉及欧洲 14 个国家 61 个产科超声单位 他们发现 4615 例先天畸形中有 56 被检出 其中有 55 的主要结 构畸形在妊娠 24 周前被检出 虽然许多国家已经制定了当地的胎儿超声检查指南 但世界各地仍有许多地区没有这 样的指南 尽管世界各地的产科实践差异较大 但大多数国家将至少一次中孕期产科超声 检查作为产前标准护理的一部分 这可能与缺乏合格的检查者和设备 当地的医疗常规 以及法律法规问题等有关 在某些国家 与保险相关的费用赔偿很大程度上影响了中孕期 常规检查的实施 无论如何 实际情况就如世卫组织研究小组
5、指出的 在世界范围内 目 前大部分超声检查很可能是由实际上很少 甚至没有经过培训的人完成的 8 本文的目的 是为医务人员进行中孕期胎儿超声检查提供进一步的指引 二二 总则总则 中孕期中孕期胎儿胎儿超声检查的目的是什么超声检查的目的是什么 中孕期常规胎儿超声检查的主要目的是为医务人员提供准确的诊断信息 尽可能给母 亲和胎儿带来最佳的产前处理和最好的妊娠结局 通过检查可确定孕周以及进行胎儿大小 的测量 以便在后期的妊娠中及时发现生长异常 其它目的包括发现先天性畸形以及多胎 妊娠等 常规产前筛查包括评价下列内容 心脏活动 胎儿数目 如为多胎妊娠则应检查绒毛膜性 胎龄 胎儿大小 胎儿的基本解剖结构 胎
6、盘的外观和位置 虽然许多先天畸形可被检出 但需要强调的是 即使最有经验的操作者使用最好的超 声仪器也有可能漏诊 尤其是那些只有在妊娠后期才表现出来的畸形 检查开始前 医护 人员应将中孕期常规超声检查的潜在益处和局限性对孕妇 夫妇进行咨询及告知 充分做到 知情同意 谁应该接受谁应该接受中孕期胎儿超声检查中孕期胎儿超声检查 许多国家通常提供至少一次中孕期常规胎儿超声检查 例如 美国尤妮丝肯尼迪施莱 Eunice Kennedy Shriver 儿童健康和人类发展国立研究中心组织的一个产前超声工作 组一致认为所有妊娠期妇女均应接受一次超声检查 以检出胎儿畸形和妊娠并发症 9 对 一些具有不良妊娠结局
7、高风险 如高血压或糖尿病等 的孕妇进行的系列的超声检查以及 针对一些病人的特殊情况而进行的更为详细的有针对性的超声检查 虽然对这些病人很有 帮助 但都不属于常规检查的范畴 何时进何时进行行中孕期胎儿超声检查中孕期胎儿超声检查 中孕期常规胎儿超声检查通常在妊娠 18 22 周进行 这个时期平衡了确定孕周 越早 3 确定孕周越准确 和及时发现胎儿主要的先天畸形的需要 在那些对终止妊娠有时间限制 的国家 为了有足够的时间进行咨询及进一步检查 应在检查时间与检出率之间取得平衡 有部分中心以经阴道超声检查的方式在妊娠 13 16 周进行胎儿解剖结构检查 这种早期检 查能提供关于胎儿孕周的有用信息 作为评
8、估胎儿生长发育的基线 同时明确双胎妊娠的 绒毛膜性 但进行此操作的医务人员需要经过特别训练以解读这些早期的解剖结构 应由应由谁谁进行进行中孕期胎儿超声检查中孕期胎儿超声检查 进行产科常规超声检查的操作者应该经过专门的诊断性超声实践培训 然而 该培训 的要求可能每个国家都有所不同 为了中孕期常规超声筛查能达到最佳的检查结果 我们建议执行该操作的人员应具备 以下条件 在使用诊断性超声检查仪及相关安全性问题方面接受过培训 经常进行胎儿超声检查 参加继续医学教育活动 发现有可疑的或有异常的病例时 有合适的转诊途径 定期执行质检评估 10 应使用什么样的超声设备应使用什么样的超声设备 对于常规检查 建议
9、使用的设备至少具备以下功能 实时灰阶超声 经腹超声探头 3 5 兆赫范围 输出功率可进行调节控制 并具备输出显示标准 冻结功能 电子标尺 有打印 存储图像的功能 定期进行保养和维修 以保证设备性能良好 应如何为接受转诊的医生提供应如何为接受转诊的医生提供 存储存储 打印或发送报告打印或发送报告 检查报告 无论是电子和 或书面文件形式 均应在合理的时间内发送给接受转诊的医 生 报告表格的样本详见期刊网站的补充材料 应制作和保留标准切面的图像 用电子文 档或打印图像的方式储存 对于胎儿心脏的检查 保存动态录像片段特别有用 应遵守当 地的法律法规 许多地方的司法机构要求将储存的图像保留一段时期 产前
10、超声检查是安全的吗产前超声检查是安全的吗 临床应用的产前超声是安全的 迄今为止 还没有独立进行的研究证实并非如此 胎 儿暴露时间应尽量减少 使用尽可能低的输出功率以获取所需的诊断信息 即 ALARA 原 则 可以合理实现的最低水平原则 更多细节可查阅 ISUOG 安全声明 11 当检查不能做到与这些指南一致时当检查不能做到与这些指南一致时 应如何应如何 这些建议是中孕期胎儿超声检查的最低实践指南 执行这些建议时必须考虑到当地情 况和医疗实践 当实际操作与这些推荐有差异时 应将具体原因记录在档案中 如果检查 不能完全依照公布的指南执行时 应稍后再次进行检查 至少要复查那些未能完成的部分 或者将病
11、人转诊给其他医生 这项复查或转诊的工作应尽快完成 以尽量减少病人不必要 的焦虑 避免延误某些潜在的先天性畸形或生长异常的诊断 4 进一步更详细的超声检查有什么进一步更详细的超声检查有什么作用作用 执行孕期超声检查的操作者在发现可疑病例或检出先天性畸形时 应有转诊机制 除 非有技术因素妨碍了初步评估的完成 在转诊病人之前应完成这个指南提出的最低限度的 检查 三三 检查指南检查指南 胎儿生物测量和宫内状态胎儿生物测量和宫内状态 下面的超声参数可以用于估计孕龄以及胎儿大小 12 14 a 双顶径 BPD b 头围 HC c 腹围 AC 或腹径 AD d 股骨骨干长度 FDL 测量应在严格的质量标准下
12、 用标准化的方法进行 15 审计测量结果 并与相应的特 定的参考值表进行比较 有助于保证测量技术的准确性 用于测量的图像应保留 图图 1 显 示的是一个适合进行胎儿生物测量的静态图 如果早孕期没做过超声检查确定孕周 则需要在中孕期通过胎儿头部径线 BPD 和 或 HC 或股骨骨干长度 FDL 确定孕周 所选择的参考值标准应在报告中标注 16 如 在妊娠早期经高质量超声检查确定孕周后 不应再依据以后的超声检查结果重新计算预产 期 EDC 随后的胎儿测量 最好与前一次检查相隔 2 周以上 结果通常以与相应孕周 平均值的差异的形式来报告 这些信息可用 Z 值 百分位数范围或图表的方式表示 但妊 娠较
13、早期 与正常值的差异达到何种程度时才需要做进一步检查 如随访超声检查以检查 胎儿生长或胎儿染色体分析等 目前仍不十分明确 结合其他解剖结构的测量进行胎龄预测较单用 HC 可显著提高预测的准确性 17 但是 这种改善的临床意义不大 因为联合检查提高的精确度通常少于 1 天 18 A 双顶径 BPD 解剖 胎头丘脑水平的横切面 理想的超声入射角是与脑中线夹角为 90 两侧大脑半球对称 脑中线回声 大脑镰 连续 仅在中间被透明隔腔和丘脑分隔 不应看到小脑 标尺放置 由于目前有多个测量方法 如 外缘到内缘 以及 外缘到外缘 等 因此两个标 尺在颅骨板上放置的位置应根据所选用的特定的测量方法而定 但标尺
14、均应放在头颅最宽 的部位 且连线应与脑中线垂直 图图 1 19 测量时应选择建立相应参考值范围时所使用的 测量方法 头指数是胎头的最大宽度与最大长度的比值 头部形态异常 如长头和短头 时使用 BPD 预测胎龄并不准确 在这种情况下 应用 HC 进行胎龄预测更为可靠 20 B 头围 HC 解剖 与 BPD 平面的解剖结构一致 确保所用的周长标尺放置方法与建立参考值范围时所 使用的技术一致 5 标尺放置 如果超声设备有椭圆形测量功能 那么可以将椭圆形测量的标尺放置于颅骨回声的外 缘直接测量 HC 图图 1 否则 HC 可通过测量双顶径 BPD 和枕额径 OFD 后 利 用公式 HC 1 62 x
15、BPD OFD 计算得到 利用这个公式计算 HC 时特别校正颅骨及 皮肤厚度 需要将标尺放置在特别的位置 测量双顶径时 标尺放置在颅骨板近探头侧的 边缘 测量枕额径时 标尺放置在前额和枕部颅骨回声的中央 C 腹围 AC 解剖 胎儿腹部横切面 尽可能呈圆形 脐静脉与门静脉窦连接处 胃泡可见 不应该看到肾 标尺放置 腹围应沿皮肤线的外缘进行测量 可用超声设备的椭圆形测量功能进行直接测量 也 可测量两条互相垂直的直线后通过公式计算所得 这两条直线常用的是腹部前后径 APAD 以及腹横径 TAD 图图 1 测量 APAD 时 标尺放置在身体的外部边界 从 后面 覆盖脊椎的皮肤 到前腹壁 测量 TAD
16、时 标尺应放置在身体皮肤外侧边缘 并 跨越腹部最宽的地方 腹围AC可通过公式 AC APAD TAD 2 1 57 APAD TAD 进行计算 也可通过椭圆形测量直接获得 D 股骨骨干长度 FDL 解剖 股骨骨干长度最佳的测量平面是骨干两端清晰可见骨化的干骺端 21 22 测量骨化的干 骺端之间的最长直线距离 超声入射线与股骨的夹角 应依据建立相应参考值范围时所用 的技术进行调整 通常建议在 45 90 度之间 标尺放置 每个标尺均放置在骨干两侧骨化的干骺端边缘 不包括远侧的骨骺 注意避免形成呈 三角形凸出状的伪影 可造成股骨边缘延伸的假象并引起测量误差 图 1 E 预测胎儿体重 EFW 中孕期超声测量可用于发现胎儿生长发育的异常 23 24 一些国家也使用这些信息用于 预测胎儿体重 并作为以后检查时是否发生生长异常的基础参数 许多胎儿 大小不一致 都可用月经龄不准确来解释 即使是对于那些末次月经十分 确定 的孕妇 25 26 如果孕 周在较早之前的超声检查中已经确定 预测胎儿体重 EFW 可与特定的 最好是当地的 正常值范围进行比较 14 27 28 然而 在妊娠早期 与正常值的差异
