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1、慢性咳嗽的诊断和治疗进展 兼谈慢性咳嗽的诊治指南 广州呼吸疾病研究所李时悦 2 99 1 概况 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状 呼吸专科 95 普通内科 50 唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽 呼吸科门诊量的10 38 美国估计每年有2千4百万人次就诊 2 99 2 患者比例 图1美国1998年门诊就医症状分布 n 75 412 000 在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛 排名第二 与咳嗽相关的检查诊断费用每年 10亿美元 咳嗽 患者就医的第一症状 AnitaLS etal AdwanceData 2000 27
2、317 2 99 3 门诊慢性咳嗽 2001年3月 2002年4月510例门诊患者106例慢性咳嗽 20 8 马洪明 等 中华结核和呼吸杂志2003 2 99 4 咳嗽的生理意义 咳嗽是机体的一种重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物 保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和 或将心律失常转复为正常心律 2 99 5 咳嗽 临床上常见的问题 病因多样性 复杂的神经通路 症状的非特异性常规的临床检查 通常无法明确病因需要更多的重视 病因诊断和针对性治疗 2 99 6 咳嗽病因多样性 解剖学基础 2 99 7 咳嗽对病人的影响 烦扰的症状
3、就医的常见原因影响工作 开会等 学习和日常生活可导致严重的并发症 2 99 8 咳嗽对病人的影响 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 2 99 9 严重咳嗽的并发症 尿失禁大便失禁呕吐头晕 晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折 2 99 10 咳嗽的危害 心血管 神经系统 胃肠道 泌尿生殖器 骨骼肌 呼吸器官的多种并发症 300mmHg以上的胸内压 高达280m s或500里 小时 85 声速 的气流速率 收缩压达140mmHg 胸部正压时为75mmHg 能量可达1 25焦耳 剧烈咳嗽 2 99 11 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按照时间分型 急性咳嗽 3周 亚急性咳嗽 3 8周 慢性咳嗽 8周 慢性咳嗽 1
4、 有明确病因 肺结核等 2 无明显的咳嗽原因 胸片正常 常规的抗感染等治疗无明显效果 2 99 12 慢性咳嗽的诊断思路和分类 有明确病因和 或伴随症状吸烟或环境污染急慢性 支 气管炎支扩肺部疾病 肺炎 肺癌 肺结核 间质性肺疾病等 无明确病因和伴随症状咳嗽变异型哮喘后鼻滴漏综合征胃食道反流嗜酸细胞支气管炎药物性其他 2 99 13 病史 症状特点 职业 用药与治疗经过 环境等 体检 包括五官科等 胸片 鼻窦片肺功能 通气 激发 扩张 弥散等 诱导痰 细胞学 炎症介质等 支气管镜食道pH值监测特殊检查 咳嗽敏感试验等 慢性咳嗽的常规诊断措施 2 99 14 询问病史 包括用药 体格检查 X线胸
5、片 肺功能 组胺激发试验 诱导痰 可疑诊断 CVA EB 选择检查 鼻窦片鼻咽镜 24小时食道PH值测定 纤支镜 高分辨率CT PNDs GER 其它 特异性治疗 无效 有效 明确诊断 2 99 15 病史与症状特点 特异性40 80 体检 症状与体征不一致异常的检查结果 不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗 反应时间和有效率与疾病有关 慢性咳嗽诊断程序 结果判断的困难 2 99 16 鼻窦片 支气管激发试验 支气管舒张试验 食道吞钡 食道pH监测 胸片 纤支镜 确定诊断的有效性 2 99 17 不明原因的慢性咳嗽 常见病因 上气道咳嗽综合征 鼻后滴漏综合征 咳嗽变异型哮喘胃食管反
6、流嗜酸细胞性支气管炎 EB 变应性咳嗽 AtopicCough 感冒后咳嗽 coughpostinfluenza 或称气道感染后刺激综合征药物性咳嗽 2 99 18 不明原因的慢性咳嗽 少见病因 气道内膜病变 肿瘤 结核 异物等 肺癌肺结核特殊感染职业性咳嗽支气管扩张心力衰竭间质性肺疾病其他 特发性 癔症等 2 99 19 慢性咳嗽病因分布 1 IrwinsR etal AmRevRespirDis 1990 85 2 99 20 慢性咳嗽病因分布 3 日本Fujimura2002 2 99 21 干咳的主要症状持续 3周病史 体检 胸片 肺功能未见异常 常见病因 哮喘 23 61 慢支炎 1
7、5 61 急性支炎 9 61 慢咽炎 11 61 声带息肉 1 61 原因不明 2 61 食道反流 10 药物性咳嗽 成人慢性持续性干咳 2 99 22 2 99 23 慢性咳嗽常见病因分类 胸片正常和未服ACEI药者 2 99 24 2 99 25 慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗 2 99 26 一 咳嗽变异型哮喘 以咳嗽为主要表现 无明显喘息或呼吸困难多数为轻症 但也有中重度 哮喘 漏诊率高临床表现形式 1 反复发作性咳嗽 有明显的发作与缓解期 反复发作性 可逆性 季节性 时间节律性 过敏相关的症状 诱发因素等 2 持续慢性咳嗽3 咳嗽伴有胸闷 呼吸困难或不典型喘息4 没有气道感染等可以解析
8、咳嗽的原因 2 99 27 CVA的重要特征 夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 赖克方 等 广州呼研所2004 2 99 28 哮喘的症状分布 广东青少年患病率为1 96 2 99 29 哮喘时咳嗽发生机制 1 支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄2 炎症介质 气道慢性炎症 炎症细胞活化 产生 分泌 释放多种炎症介质 LTs PG BK等 可直接引起咳嗽3 气道高反应和气道上皮损伤 无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽 使轴索反射对刺激异常敏感 2 99 30 咳嗽变异型哮喘的诊断 1 慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2 支气管激发试验阳性 或支气管舒
9、张试验阳性或PEF日间变异率 20 3 支气管舒张药物 糖皮质激素治疗有效 4 排除其它原因诱发的慢性咳嗽 2 99 31 咳嗽变异型哮喘 治疗 哮喘常规治疗 通过治疗的反应论证诊断开始的处理 症状严重或肺功能下降者 短时强化处理注意伴发因素的处理 同时合并有后鼻滴流综合征者 应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物 激素 白三烯受体拮抗剂等 对缓解咳嗽有明显的作用 2 99 32 咳嗽变异型哮喘 长期预后 没有规范治疗 可以逐渐发展为典型哮喘哮喘严重程度分级 根据哮喘分级的标准 多数属于轻度间歇或轻度持续 也有属于中度持续 根据严重程度分级给予治疗 2 99 33 二 上气道咳嗽综合征 UACS
10、鼻后滴漏综合征 鼻后滴流综合症 PNDs 传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部 甚至反流入声门或气管 导致以咳嗽为主要表现的综合症 是最常见的慢性咳嗽原因之一 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制 可能包括有局部刺激 炎症介质等因素 2 99 34 1 鼻分泌物滴入喉或气管内 2 炎性介质 分泌物和物理性的刺激 3 通过鼻 支气管反射引起咳嗽 4 气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加 发病机制 2 99 35 UACS的临床特征 慢性咳嗽 无痰或少痰伴有咽喉和 或鼻炎症状咳嗽的诱发因素 讲话 进食刺激食物 上呼吸道感染等咳嗽的缓解因素 喝水 润喉药物 分散注意力等时间节
11、律 通常白天咳嗽为主 入睡后多无咳嗽 感冒期间除外 鼻 鼻窦 咽喉部检查 有慢性咽炎 鼻炎 鼻窦炎的表现 2 99 36 左侧中鼻道 2 99 37 喉咽部后壁呈鹅软石样观 2 99 38 鼻窦炎影像 诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查 现有文献显示 几乎100 鼻窦炎患者影像学检查异常 SmyrniosNA IrwinRS CurleyFJ Chest1995 108 991 997IrwinRS CurleyFJ FrenchCL AmRevRespirDis1990 141 640 647 2 99 39 症状和体征的特异性不高 局部体征与症状可以不一致总的诊断原则 排除其他
12、原因的咳嗽参考的诊断标准 慢性咳嗽 干咳或少量痰 常有清咽动作 鼻咽症状 鼻塞 流涕 打喷嚏 分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉 体征 咽后壁粘液附着 鹅卵石样观 鼻炎或鼻窦炎表现 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常 粘膜状态 后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着排除其他咳嗽的原因针对性治疗有效 UACS诊断标准 2 99 40 UACS的治疗 常用抗组胺药 一代 缩血管药 镇咳药物 鼻腔激素喷剂 鼻窦炎 急性咽炎 抗生素治疗 咽喉护理和润喉的药物咳嗽的方法的指导治疗需数周到几个月时间 2 99 41 定义 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出临床表现 胃食管反流
13、性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一 临床特点 以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 少数伴有胸闷 无喘息 典型反流症状表现 胸骨后烧灼感 反酸 暧气 胸闷等 少见 可以有咽喉部症状 与咽部反流有关 食道pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限 三 胃食道反流性咳嗽 2 99 42 是否存在胃食管反流及其反流的严重程度 病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系 胃食管反流与咳嗽 2 99 43 GER的诊断方法 食道内窥镜检食道吞钡食道测压腔内阻抗24小时食道pH监测 2 99 44 24h食道pH值监测 2 99 45 食道pH值监测指标 2
14、4h食管pH5min的次数 最长反流时间 总 立位 卧位pH 4的时间占监测时间的百分比 Demeester积分 2 99 46 DeMeester计分系统 2 99 47 食道pH值监测正常值 正常人Demeester积分 14 72国内 12 70同步记录胃酸反流与咳嗽事件 获得咳嗽与反流的相关系数 SAP 正常人SAP 75 2 99 48 症状相关性指标 症状指数 SI PH50 有意义缺点 假阳性 假阴性率较高 2 99 49 症状相关性概率 SymptomAssociationProbability SAP 有症状无症状有反流S R S R 无反流S R S R Fisher精确概
15、率法计算症状与反流与相关概率P值 即SAP 2 99 50 24h食道pH值监测 诊断GERD最敏感 最特异的方法敏感性89 特异性100 Irwins AmRevRespirDis1990证实胃酸反流事件 同时能够明确反流与咳嗽的关系 2 99 51 胃食道反流性咳嗽的机制 GER 迷走神经反射 胃内容物误吸 刺激咳嗽感受器 近端返流 远端返流 气道粘膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 神经性炎症 2 99 52 41例慢性持续性干咳的食道pH监测结果 咳嗽组 男14例 女27例 共41例 年龄40 59 12 37正常对照 20例 男13例 女7例 年龄令36 10 13 05 均为健康成人志
16、愿者 2 99 53 病例初选条件 咳嗽时间 个月常规治疗无效或效果差胸部X线正常肺功能正常及组胺激发试验阴性鼻部检查正常 2 99 54 少数有反流的症状 烧心 返酸等 24小时食管pH值监测 相关性高 针对性治疗有效研究结果 12 26 胃食道反流性咳嗽的诊断 2 99 55 GERC患者的临床特征 GERC对照例数2023年龄 岁 37 7 13 940 0 13 0性别 男 女 9 1111 12病程61 3 360 26 2 480 白天咳嗽为主15 75 15 65 夜间咳嗽为主02 9 全日咳嗽5 25 6 26 进食相关咳嗽13 65 2 9 异味诱发咳嗽1618反流相关症状11 55 8 34 赖克方 刘春丽 等 广州呼研所 2 99 56 GERC诊断线索 患者有明显的进食相关的咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽等 患者伴有胃食管反流症状 如返酸 喛气 胸骨后烧灼感等 排除CVA EB 过敏性鼻炎 鼻窦炎 环境因素 药物因素等疾病 或按这些疾病治疗效果不佳 2 99 57 GERC诊断标准 慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分 14 72 和或SAP
