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1、脑血管疾病的治疗与预防 2020 6 18 1 1953年3月5日 斯大林死于脑出血1945年4月12日 罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世1965年 丘吉尔因为多次脑血栓 卒中后癫痫去世 2020 6 18 2 2020 6 18 3 一 概述 脑血管疾病 cerebralvasculardiseases CVD 在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍 脑卒中 stroke 急性起病 由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征 症状持续时间至少24小时以上 包括脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血等 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack T
2、IA 脑缺血症状持续数分钟至数小时 最多不超过24小时 且无CT或MRI显示的结构性改变 2020 6 18 4 二 流行病学 图2014美国人心脑血管疾病负担 来源 中国医学论坛报 2020 6 18 5 我国城乡脑卒中发病率和死亡率 2020 6 18 6 预测中国脑卒中死亡病例增加数 1990 2030 1 年增加 无变化 2 年减少 摘自世界卫生组织2014年文件 2020 6 18 7 2010年 全球卒中患病人数为3300万 其中1690万为首发卒中卒中仅次于心脏病 是全球第二位死因 卒中导致的死亡率占全球总死亡率的11 13 在美国 平均每4分钟就会有一人因卒中死亡 每100个死
3、亡者中 就有19个是死于卒中 2020 6 18 8 中国脑卒中的流行现状 发病率 120 180 10万人口每年新发病例 200万 死亡率 80 130 10万人口每年死亡病例 150万 患病率 400 700 10万人口全国脑卒中患者 600 700万 2020 6 18 9 三 脑血管病的特点 脑血管疾病是神经系统常见病 多发病 是目前人类死亡三大主要疾病之一 具有 四高 的特点 发病率高死亡率高致残率高复发率高 2020 6 18 10 发病缓急 病理性质 四 脑血管疾病的分类 症状持续时间 不同分类方法 短暂性脑缺血发作脑卒中 缺血性卒中 脑血栓 脑栓塞 出血性卒中 脑出血 蛛网膜下
4、腔出血 急性脑血管疾病 TIA 脑梗死 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 慢性脑血管疾病 脑动脉硬化症 血管性痴呆 2020 6 18 11 五 脑的血液循环 脑的血液供应 椎 基底动脉系统 颈内动脉系统 脑底动脉环 Willis环 前循环 供应眼部和大脑半球前3 5部分的血液 后循环 供应小脑 脑干和大脑半球后2 5部分的血液 由双侧大脑前动脉 双侧颈内动脉 双侧大脑后动脉 前交通动脉和双侧后交通动脉组成 前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通 后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通 该环对颈内动脉与椎 基底动脉系统之间 特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用 Willis环
5、 2020 6 18 12 六 病因及发病机制 血管壁病变 血液流变学和血液成分异常 心脏病和血流动力学异常 高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化 动脉炎 先天性血管病 血管损伤 高血压 低血压或血压骤变 心脏功能障碍 传导阻滞 风心病 房颤等 其他 颈椎病 颅外栓子 红细胞增多症 高脂血症 高血糖 高蛋白 白血病等血液粘稠度 血小板减少性疾病 血友病 DIC等凝血机制异常 2020 6 18 13 七 脑血管疾病具有多种危险因素 肥胖 高血脂 缺乏运动 动脉粥样硬化 糖尿病 高龄 高血压 房颤 脑梗死家族史 吸烟 2020 6 18 14 不可改变的危险因素 1 性别流行病学资料显示 男性CVD发
6、病率略高于女性 可能与男性吸烟 饮酒等有关 2020 6 18 15 2 年龄CVD的发病率 患病率和病死率随年龄的增长而增加 2 3CVD患者年龄在65岁以上 55岁以后 每增加10岁 CVD发病率增加1倍 2020 6 18 16 3 家族倾向有相当比例CVD患者家族中有多人患病 是否属于遗传 目前尚未得到证实 但发现家族倾向的问题 与该家族中高血压病 糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关 父母死于CVD的发病率较正常对照组高4倍 2020 6 18 17 4 社会经济地位 已有的心绞痛及心肌梗塞史 短暂性脑缺血发作 TIA 病史 季节气候变化等虽然这些因素是不可改变的现状 但是可以提醒人们加
7、以注意和防范 2020 6 18 18 可改变的危险因素 高血压 颈动脉狭窄 血脂异常 高半胱氨酸血症 心脏病 缺乏合理运动 糖尿病 口服避孕药 吸烟 膳食营养素不合理 酗酒 TIA 肥胖 其它疾病 2020 6 18 19 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 2020 6 18 20 一 概述 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍 表现为供血区神经功能缺失的症状和体征 症状一般持续10 15分钟 多在1小时内恢复 最常不超过24小时 不遗留神
8、经功能缺损症状 影像学检查 CT MRI 无责任病灶 但可反复发作 2020 6 18 21 TIA是脑卒中 尤其是缺血性卒中最重要的危险因素 我国TIA的年人群患病率为180 10万 男女比3 1 发病率随年龄增长而增高 2020 6 18 22 脑动脉粥样硬化或管腔狭窄低血压或血压波动病变血管血流减少 粥样硬化斑块 颈或颅内A 尤其A分叉处 其他微栓子 心内附壁血栓 动脉闭塞 颅内动脉炎 无名动脉和锁骨下动脉闭塞 脑血管狭窄或痉挛 血流动力学改变 微栓塞 颅内外动脉粥样硬化管腔狭窄脑供血不足脑A受压或痉挛 其他 TIA 二 病因与发病机制 真红 血小板增多白血病 异常蛋白血症等淤积 血液高
9、凝 2020 6 18 23 三 临床表现 临床特点 起病及进展情况 突发 短 表现 局灶性脑或视网膜功能障碍 无后遗症 可反复 一般1h恢复 最长 24h 高危人群 old 50 70y M F 高危因素 HT DM AS HC CHD 2020 6 18 24 四 临床表现 不同动脉系统TIA表现 颈内动脉系统 椎 基底动脉系统 优势半球受累可有失语 对侧单瘫 偏瘫 面瘫 伴麻木 同侧单眼黑蒙或失明 对侧瘫痪及感觉障碍 眩晕 恶心呕吐 平衡失调 跌倒发作 dropattack 短暂性全面遗忘症 transientglobalamnesia TGA 对侧同向性偏盲 吞咽障碍 勾引不清 共济失
10、调 交叉性瘫痪 2020 6 18 25 五 实验室及其他检查 可见颅内动狭窄 MRA DSA 可见动脉狭窄 粥样硬化等 可明确颅内外动脉狭窄程度 其他 血常规 血脂 血糖 同型半胱氨酸等 TCD 可见片状缺血区 MRA 磁共振血管成像DSA 数字减影血管造影PET 正电子发射体层显像TCD 经颅多普勒 2020 6 18 26 六 诊断要点 主要依靠病史中老年人 突然出现局灶性脑损害症状或体征 并在24小时内完全恢复者 2020 6 18 27 七 治疗要点治疗目的 消除病因 减少及预防复发 保护脑功能 控制高血压降低血脂和血糖治疗心律失常改善心功能纠正血液成分异常防止颈部过度活动 抗血小板
11、聚集 阿司匹林 氯吡格雷 双嘧达莫 噻氯匹定抗凝 肝素 低分子肝素 华法林钙拮抗剂 尼莫地平中药 川芎 丹参 红花 适应证 颈动脉狭窄 70 方法 动脉血管成形术 PTA 颈动脉内膜切除术 CEA 药物治疗 手术和介入治疗 病因治疗 2020 6 18 28 脑梗死 cerebralinfarction CI 2020 6 18 29 概述 脑梗死 cerebralinfarction CI 又称缺血性脑卒中 cerebralischemicstroke 指各种原因引起脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化 占全部脑卒中的60 80 临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞
12、2020 6 18 30 一 脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 atheroscleroticthrombosiscerebralinfarction 最常见 约占全部脑梗死的60 2020 6 18 31 脑梗死 颅内外夹层动脉瘤 脑淀粉样血管瘤 真红 血小板增多 DIC 脑动脉硬化 脑动脉炎 一 病因 2020 6 18 32 二 发病机制 形成血肿狭窄血管闭塞 坏死物质及脂质流出形成胆固醇栓子管腔闭塞 血小板粘附 聚集管腔闭塞 斑块内血管破裂 斑块脱落内皮损伤 斑块破裂 动脉粥样硬化基础 心衰 心律失常 失水 血压下降 血流缓慢等 均可
13、促进血栓形成 2020 6 18 33 二 发病机制 侧枝循环代偿获得血供神经细胞存活并恢复功能 缺血中心区ischemiccore缺血半暗带ischemicpenumbra 3 4周脑组织萎缩胶质瘢痕中风囊 好发于内皮损伤处或涡流处 前循环80 后循环20 颈内动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 大脑前动脉及椎 基底动脉 脑组织缺血 水肿 坏死 软化 中心坏死区逐渐扩大 治疗时间窗 急性脑梗死病灶 侧枝循环无法代偿 再灌注时间窗 发病后3 4h内 最多6h内 神经细胞保护时间窗 发病数小时 甚至数日 神经保护药物 2020 6 18 34 三 临床表现 临床特点 高危人群 age 3H AS 起病
14、及进展情况 静 慢 表现 前驱症状 局灶定位症状 全脑症状 与梗死部位 受损区侧枝循环等相关 发病10h或1 2d达峰 肢体麻木 无力 TIA 偏瘫 失语 偏身感觉障碍和共济失调 头痛 恶心 意识障碍 2020 6 18 35 缓慢进展型 进展型 四 临床表现 临床分型 完全型 根据起病形式和病程分 早 6h达峰重 一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷鉴别脑出血 48h内逐渐进展阶梯式加重 2周后逐渐进展鉴别颅内肿瘤 硬膜下血肿 可逆性缺血性神经功能缺失 24h1 3w完全恢复无后遗症 2020 6 18 36 五 实验室及其他检查 血常规 血糖 血脂 肾功能 凝血功能等 头颅CT 最常用 24h后低密度
15、灶MRI 2h内即可 可发现脑干小脑 小灶梗死血管造影 DSA和MRA 血管病变 评估颅内外血管狭窄 闭塞 痉挛 侧枝循环建立的程度 溶栓监测 影像学检查 TCD 血液检查 2020 6 18 37 正常CT 脑梗死后CT 2020 6 18 38 六 诊断要点 中老年动脉粥样硬化高血压 高血脂 高血糖 静息 睡眠前驱症状 TIA等 偏瘫 失语 感觉障碍等数小时或数日达峰多无意识障碍 高危因素 临床表现 起病 辅助检查 CT 低密度灶MRI 应与脑栓塞与脑出血等鉴别 2020 6 18 39 七 治疗要点 卒中病人应收入卒中单元治疗原则 超早期 个体化和整体化急性期治疗恢复期治疗 2020 6
16、 18 40 1 急性期治疗 急性缺血性卒中 AIS 治疗的关键在于尽快开通闭塞血管 恢复血流以挽救缺血半暗带组织 目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗 静脉溶栓 但由于严格的时间窗限制 3 5h 能够从此项治疗中获益的患者不到3 90天病死率和致残率高达21 和68 治疗效果并不令人满意 血管内治疗方法 动脉内溶栓血管内机械开通 使用支架取栓 血栓抽吸及其他办法 血管成形术专家共识 急性缺血性脑卒中血管内治疗 2020 6 18 41 1 急性期治疗 抗血小板聚集未溶栓48h内 溶栓24h后 阿司匹林 氯吡格雷抗凝治疗常用药物包括肝素 低分子肝素和华法林脑保护治疗胞磷胆碱 尼莫地平 依达拉奉 脑蛋白水解物 亚低温高压氧舱治疗中医中药治疗丹参 川芎嗪 三七 葛根素 银杏叶制剂等 2020 6 18 42 1 急性期治疗 外科或介入治疗开颅降压术 部分脑组织切除术 脑室引流颈动脉内膜切除术 血管成形术 血管内支架置入术早期康复治疗良肢位的摆放加强呼吸道管理和皮肤的管理进行肢体被动或主动运动 2020 6 18 43 2 恢复期治疗 进入恢复期后 病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入
