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1、 急性胰腺炎诊治现状与进展 2020 6 18 1 急性胰腺炎概述急性胰腺炎临床表现急性胰腺炎病因急性胰腺炎生化检查急性胰腺炎的严重度判断急性胰腺炎的影像检查急性胰腺炎的治疗现状急性胆源性胰腺炎的治疗特点急性胰腺炎并发症的诊断与处理 主要内容 2020 6 18 2 急性胰腺炎 APAcutepancreatitis 定义指多种病因引起胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及其周围组织自身消化 水肿 出血 坏死的化学性炎症 伴或不伴有其他器官功能改变 2020 6 18 3 胰胆管的解剖关系 1 2020 6 18 4 胰胆管的解剖关系 2 2020 6 18 5 胰腺生理 外分泌 腺泡 分泌消化酶 胰
2、蛋白酶原 糜蛋白酶原 前弹性蛋白酶 血管舒缓素原 前羧基肽酶 脂肪酶 磷脂酶原 淀粉水解酶 核酸水解酶等内分泌 胰岛 分泌胰岛素 insulin 胰高糖素 glucagon 生长抑素 ss 抑胃肽 GIP 缩胆囊素 CCK 胰血管活性肠肽 VIP 胰多肽 PP 等 2020 6 18 6 胰腺的生理性防御机制 胰酶分泌形式具有生物活性的胰消化酶 淀粉酶 脂肪酶 核糖核酸酶无生物活性的酶 酶原或前体 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前弹性蛋白酶 前磷脂酶 激肽释放酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富胰实质与胰管 胰管与十二指肠存在压力梯度 胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压Oddi括约肌 胰管括约肌均可防止返
3、流 2020 6 18 7 胰酶分泌及作用过程 肠激酶胰蛋白酶原 十二指肠 胰蛋白酶 启动各种酶原活化的级联 对食物进行消化 1 正常情况下酶原在进入十二指肠前不被激活2 酶原颗粒与细胞质隔离3 胰腺腺泡内含有胰蛋白酶抑制物4 胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性 防止酶原激活 2020 6 18 8 发病基础 1 胰腺分泌亢进 胰酶激活2 胰液排泄障碍 胰管压力增高3 胰腺血循环紊乱 供血不足4 生理性胰酶抑制物减少或功能下降5 免疫因素 细胞因子和炎症介质的作用 2020 6 18 9 发病机制 共同通道学说 100年前 Opie首先提出胆胰共同通道学说 CommonChannelHypothesi
4、s 胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道 共同通道的阻塞 引起胆汁反流入胰管 引发胰腺炎 梗阻 分泌亢进学说十二指肠反流学说 Oddi括约肌功能不全 富含肠激酶的十二指肠内容物返流入胰管 激活胰酶 2020 6 18 10 几种主要胰酶对胰腺炎的自身消化作用 2020 6 18 11 致病因子 胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原 胆汁 肠激酶胰蛋白酶 起始酶 激肽释放酶原弹性蛋白酶原磷酯酶A B 胆酸 间质型 缓激肽 激肽弹性蛋白酶卵磷脂脂肪酶舒血管素 溶血卵磷脂 溶血脑磷脂 坏死型 血管舒张血管损伤凝固性坏死脂肪坏死休克出血溶血 自身消化理论 2020 6 18 12 病因和发病机制
5、 胆石 微小结石嵌顿 胆汁十二指肠反流胆酸高脂 高蛋白质饮食 胃酸 CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指肠疾病蛋白栓形成Oddi括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活 释放胰管阻塞结石 狭窄 肿瘤溶酶体酶释放入胞质缺血 损伤低灌注胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍髙钙 糖尿病 妊娠感染细菌 病毒 寄生虫药物其他 原因不明 2020 6 18 13 发病机制 2020 6 18 14 MODS的二次打击学说 第一次打击 SAP 严重的SIRS SIRS MODS 康复 第二此打击 肠道细菌 毒素移位休克缺氧等 SIRS 继发MODS 康复 2020 6 18 15 胆汁返流 酒精中毒胰腺微循环障碍等 激活 胰酶原
6、 各种有活性的胰酶 胰腺充血 水肿 坏死 激活的胰酶进入血循环 细胞因子 炎性介质的释放 感染性因素 全身性炎症反应综合症 SIRS 和多器官功能障碍综合症 白介素 1 6肿瘤坏死因子血小板活化因子 2020 6 18 16 急性胰腺炎的共定位理论 在实验性胰腺炎研究中未发现有消化酶和溶酶体水解酶的隔离现象 相反各种酶均定位于细胞空泡中 Steer等提出 共定位现象可能导致消化酶的成熟前活化 并引起细胞空泡破裂 释放活性消化酶至胞质间隙 产生系列瀑布式放大事件终致急性炎症 SteerML AnnuRevMed1988 39 95 105SteerML NEnglJMed1987 316 144
7、 150 2020 6 18 17 共定位理论 2020 6 18 18 病理分型 水肿型 间质型 水肿型 轻型 胰腺肿大 水肿 分叶模糊 间质水肿 充血与炎症细胞浸润 2020 6 18 19 病理分型 出血坏死型 胰腺呈红或灰褐色并有新鲜出血区 分叶结构消失胰腺组织凝固性坏死 细胞结构消失可并发脓肿 假性囊肿 瘘管出现胰液外溢和血管损害 2020 6 18 20 急性胰腺炎的发病率 2020 6 18 21 急性胰腺炎的分类及特点 病因分类不完善病理分类不实用临床分类最常用 2020 6 18 22 胆石性急性胰腺炎 酒精性急性胰腺炎家族性高脂血症性急性胰腺炎继发于甲状旁腺肿瘤的急性胰腺炎
8、手术后急性胰腺炎继发于胰腺癌的急性胰腺炎 继发于腮腺炎的急性胰腺炎 特发性急性胰腺炎等 病因分类不完善 2020 6 18 23 病理分类法不实用 急性水肿型胰腺炎急性出血型胰腺炎急性坏死型胰腺炎急性坏死出血型胰腺炎 出血为主 急性出血坏死型胰腺炎 坏死为主 急性化脓型胰腺炎 2020 6 18 24 临床分类最常用 1963年马赛会议1984年马赛会议1992年亚特兰大会议2002年曼谷世界胃肠病大会 2020 6 18 25 1963年马赛会议 急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性复发性胰腺炎 2020 6 18 26 1984年马赛会议 急性胰腺炎轻型胰腺炎重型胰腺炎 慢性胰腺炎废除
9、复发性胰腺炎 2020 6 18 27 1992亚特兰大会议2002世界胃肠病大会 轻型急性胰腺炎 Mildacutepancreatitis 急性重症急性胰腺炎 Severeacutepancreatitis 液体聚集胰腺坏死急性假性囊肿胰腺脓肿 急性胰腺炎临床分型及术语 2020 6 18 28 一轻度急性胰腺炎 MAP Mildacutepancreatitis 胰腺轻度功能障碍对输液治疗反应良好 体征和化验结果48 72小时会正常胰腺水肿临床常见 呈自限性 2020 6 18 29 二重症急性胰腺炎 SAP Severacutepancreatitis 胰腺可出血 坏死 假性囊肿 胰腺
10、脓肿器官功能衰竭常继发局部和 或全身并发症病死率高Ranson评分 3APACHE 评分 8 2020 6 18 30 三急性液体积聚 Acutefluidcollections 见于急性胰腺炎早期 位于胰腺内或胰腺附近无肉芽肿组织或纤维组织壁形成特点 见于SAP患者 30 50 可自行消退 影像学检查为无囊壁包绕的积液 2020 6 18 31 四胰腺坏死 Pancreaticnecrosis 弥漫性或局灶性胰实质无生机 多伴有胰周围脂肪坏死诊断的金标准为动态对比增强CT 需符合以下标准 边界清晰的胰实质非增强区域 3cm或占胰腺组织的30 以上静脉输液后坏死区域对比密度不超过50HU同时存
11、在脂肪坏死 积液和出血时胰周脂肪组织密度不均 2020 6 18 32 五急性假性囊肿 Acutepseudocyst 是胰液积聚外面包绕一层纤维组织或肉芽组织壁而形成特点 继发于急性胰腺炎 胰腺创伤或慢性胰腺炎CT或超声可显示清晰的囊肿成圆形或椭圆囊液含胰腺分泌物包膜完整 2020 6 18 33 六胰腺脓肿 Pancreaticabscess 脓液在腹腔内的局限性积聚 常处于胰腺附近 伴或不伴胰腺组织坏死特点 多继发于重症急性胰腺炎或胰腺创伤 最常见的是感染征象可在症状体征缓解后再次加重发生于重症急性胰腺炎后期 时间在4周以后 2020 6 18 34 急性胰腺炎的临床表现 2020 6
12、18 35 一 轻度急性胰腺炎 MAP 腹痛多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解弯腰 坐起前倾可减轻主诉重而体征轻恶心 呕吐发热黄疸 2020 6 18 36 二 重症急性胰腺炎 SAP 低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻消化道出血皮肤瘀斑 Grey Turner征 Cullen征 胰性脑病多器官功能衰竭 MOF 2020 6 18 37 三 急性爆发性胰腺炎 FAP 急生爆发性胰腺炎 fulminantacutepancreatitis FAP 是一种急性胰腺炎的新亚型 其病情发展迅猛 早期即出现进行性多器官功能障碍 MODS 且MODS发生率高 胰腺病变程度严重 早期发生低氧血症 腹腔
13、间隔室综合征 AbdominalCompartmentSyndrome ACS APACHE 评分高和病死率高 2020 6 18 38 四 猝死性胰腺炎综合症 PSDS 有明显诱因 起病突然 既往身体健康入院时体征不明显 但病情迅速恶化手术中见胰腺坏死严重 无恢复希望多死于多器官衰竭详细病史采集 及时CT检查 有助于疾病诊断积极使用扩血管药物 改善胰腺血液循环 及时行坏死胰腺全切除可能较为合适 2020 6 18 39 胰腺炎猝死原因 1 休克 2 肺栓塞 3 急性心肌梗死 4 急性充血性心衰 5 呼吸窘迫综合征 6 急性肾衰 7 心律紊乱 8 弥漫性血管内凝血 DIC 2020 6 18
14、40 主要症状 腹痛恶心 呕吐发热 2020 6 18 41 腹痛 起病 急性发作 位于上腹部程度 中 重度 轻度较少规律 几小时内加重 持续数小时 至数天内缓解放射 后背 胁肋 胸 肩 下腹特点 钝痛 无绞痛 弯腰 抬腿时减轻 2020 6 18 42 无痛性AP 见于腹膜透析手术后AP 肾移植等 军团病皮下脂肪坏死 脂膜炎 12 42 AP是尸检发现的 2020 6 18 43 发热与出现时间 第1w 39 由炎性因子介导的急性炎症所致第2 3w 是由于感染 胰腺组织坏死所致 是外科干预的指证 2020 6 18 44 发热原因分析 胰腺炎所致22 胰外感染 胆系 33 胰腺坏死 感染45
15、 2020 6 18 45 AP感染之病原菌 2020 6 18 46 其它症状 2020 6 18 47 体征 腹部 腹部压痛及腹肌紧张 肠鸣音 腹水 腹胀 腹部包块 Grey Turner s征 腰部兰灰色征 棕黄色瘀斑 72h Cullen s征 脐周兰紫色瘀斑 此类瘀斑在日光下方能见到 故易被忽视 其发生乃胰酶穿过腹膜 肌层进入皮下引起脂肪坏死所致 是一晚期表现 2020 6 18 48 Grey Turner征 Cullen征 2020 6 18 49 ClinicalFindinginAcutePancreatitis ObservationIncidence Abdominalp
16、ain95Radiationofpaintoback50Abdominaldistention75Nauseaandvomiting80Low gradefever75Hypotention30Jaundice20 2020 6 18 50 急性胰腺炎的并发症 局部并发症胰腺脓肿 发生在出血坏死性胰腺炎起病2 3周后 临床表现为高热 腹痛 上腹肿块 毒血症状胰腺假性囊肿 发生于发病3 4周后 2020 6 18 51 急性胰腺炎的并发症 全身并发症消化道出血败血症多脏器功能衰竭急性肾功能衰竭 急性呼吸窘迫综合征 心力衰竭 胰性脑病慢性胰腺炎糖尿病 2020 6 18 52 急性胰腺炎 病程分三期 急性反应期 起病至两周左右 可有休克 呼衰 肾衰 脑病等主要并发症全身感染期 2周至2个月左右 以全身细菌感染 深部真菌感染 后期 或双重感染为其主要临床表现残余感染期 时间为2 3个月或更长 主要临床表现为全身营养不良 存在后腹膜残腔 常常引流不畅 伴有消化道瘘 2020 6 18 53 AP转归 胰腺坏死20 30 危及生命之并发症25 高危人群死亡率30 住院病人死亡率10 2 22 老
