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1、综合性肾脏保护措施 1 肾脏疾病进展到终末期肾病 ESRD 阶段给患者和社会造成了沉重的负担 主要ESRD的治疗费用高昂 所以如何防治肾脏疾病慢性进展受到全社会的关注 ESRD发病率 糖尿病 增加最高 占50 高血压27 肾小球肾炎13 急性肾脏病及其它10 国外报导 2 肾小球肾炎49 糖尿病25 高血压肾脏9 急性肾脏病及其它10 多囊肾3 马兜铃酸肾病14 国外称中草药肾病 上海报导 3 一 干预治疗减慢肾脏病进展 推荐级别的治疗方法1级 最高级 基于一项或多项前瞻 随机 对照的大型临床实验的初步分析 2级 中级 基于对提供1级推荐的一项或多项实验再次分析 高质量病例对照研究或病人数相对
2、较少的随机对照实验 3级 最低级 基于观察资料或肾病模型研究 4 1 控制血压高血压既是肾脏疾病的一种原因 也是其一种结局 肾实质病变合并高血压 会引起肾动脉硬化 蛋白尿时 高血压产生恶性循环 促进疾病进展 所以不论是高血压引起肾脏疾病 还是肾脏疾病引起高血压 显然 高血压是加重肾脏疾病的重要决定因素 是最终引起肾功能衰竭的危险因素 5 肾脏病饮食限制 MDRD 研究结果 MDRD试验结论尿蛋白 1g 24h平均动脉压 MAP 应控制在92 125 75mmug 以下尿蛋白 1g 24h MAP 应控制在97 130 80mmug 以下 6 一 降低目标血压优点 1 MDRD确定保护肾脏的降压
3、目标值 其中收缩压降低更为重要 只有血压达到目标才能有效保护靶器官 2 尿蛋白 1g 24h 目标血压控制在125 75mmug 对延缓肾脏病进展优于常规目标血压 135 85mmug 所以降低目标血压 明显延缓进展性肾病蛋白尿的增加 3 先天性多囊肾 ADPKD 病人的GFR下降并不因血压目标值低而延缓 但在GFR丧失50 前开始治疗会减慢疾病进展 7 2 评定血压控制的方法于早晨服降压药后 用血压计测量坐位血压 3 血压分类成人 18岁 血压分类 8 JNC 标准 9 JNC 标准 1 与JNC VI比较 增加高血压前期的分类 将2和3高血压合并2 慢性肾脏疾病 糖尿病的目标血压应 130
4、 80mmug 10 4 降压治疗 一 非药物治疗 1 限制盐的摄取 2 减肥 3 饮酒者每日不超过2口 4 避免鼻腔或眼滴入血管收缩药 5 避免用合成类固醇 大剂量雌激素 11 4 降压治疗 二 药物治疗A 现代第一线降压药ACEI ARB CCB 利尿剂 受体阻断剂 a受体阻断剂 欧洲指南不放在第一线 B 联用方法ACEI CCBACEI 利尿剂ARB 利尿剂 受体阻断剂 利尿剂 12 4 降压治疗 C 美国 JNC7 2003 5噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压 可单独使用或联合用药 存在高危因素 应选用ACEI ARB CCB 受体阻断剂 2种或2种以上降压药联用以达到目标血压目
5、标水平20 10mmug以上 即 160 100mmug 应联合用药 具体治疗方案 A 初始降压治疗低剂量ACEI 饮食中限盐中剂量ACEI 起始剂量2 4倍 限盐中剂量ACEI 限盐 利尿剂ADPKD应避免使用利尿剂 因会促进囊泡生长 加剧肾功能恶化 13 4 降压治疗 B 三联治疗 在上述治疗未达到目标值 ACEI 利尿剂 CCB同样血压水平ACE CCB降蛋白尿比单用一种好 优点增加降血压作用 增加肾脏保护作用 ND CCB 合心爽 异搏定 扩出球小动脉 扩入球小ACCBD CCB a 降低系统高血压 降低肾小球内高压 对肾脏有益 b 扩张入球小A 扩张出球小动脉 增加肾小球内压 对肾脏
6、有害 D CCB将血压控制达目标位 肾小球内高压改善 发挥肾脏保护效应 ACEI 利尿剂 阻滞剂联用有利于冠心病患者ACEI 利尿剂 1阻滞剂 除降压有利于治疗前列腺肥大ACEI 利尿剂 可乐宁 推荐用于接受胰岛素治疗者 可乐宁不影响糖代谢 14 4 降压治疗 C 四联治疗ACEI 利尿剂 阻滞剂 D CCDD CCB比ND CCB降压更有效ACEI 利尿剂 阻滞剂 长压定长压定可促进毛发生长 可使女性难接受 可加重蛋白尿 所以 仅用于获得目标血压 ACEI 利尿剂 阻滞剂 1阻滞剂加入D CCB可增加这一组合的疗效ACEI 利尿剂 阻滞剂 可乐宁 阻滞剂 可乐宁合用可引起心动过缓 但通常能耐
7、受 加入D CCB有增加组合的有效性 15 4 降压治疗 D 首选ACEI 或ARB 利尿剂未达标 CCB血压 目标值15 10mmHg 15 10mmHgscr1 8mg dlACEI ARB HCTACEI ARB 速尿血压不达标增用长效CCB 加至中等剂量 用利尿药目的利钠不要脱水 因scr会异常升高 16 5于预治疗区别 一 ACEI治疗 1级 1 ACEI有肾保护作用 并不依赖于它的降压作用 主要与减少蛋白尿的作用有关 2 ACEI治疗目的 MDRD研究 除多囊肾患者外 病人蛋白尿控制目标是 1g 24h 此时GFR下降最慢 17 3 肾功能损害时ACEI治疗对肾功能障碍的病人 Sc
8、r 2 5mg dl ACEI仍有保护作用 因此ACEI在肾功能不全时不是禁忌症 但用药量谨慎 4 ACEI治疗出现高钾血症 经处理后仍持续 最好停用 改ARB 5 ACEI 低蛋白饮食 可增强降蛋白尿作用及延缓GFR下降 6 ACEI ARB治疗蛋白尿有效 18 二 糖尿病患者及血糖控制 1级 1 1型糖尿病人糖化血红蛋白目标值是正常高限值的2个百分点以内2 2型糖尿病病人糖化血红蛋白的目标值是正常的血糖化血红蛋白值 19 三 饮食治疗 蛋白摄入 1级 A限制蛋白质摄入可延缓肾病进展约每年0 5ml min MDRD研究表明低蛋白饮食的好处是对GFR在12 5 55ml min的病人B低蛋白
9、饮食可延缓蛋白尿的增加C低蛋白饮食可减慢糖尿病肾病的GFR下降 延缓1型糖尿病大量蛋白尿的出现并延缓其进展 20 2 盐 Nacl 摄入 2级 ANacl目标值为80 120umol d 有研究 高钠饮食可削弱ACEI或CCB的降蛋白的作用 高盐摄入和利尿剂联用可导致明显低钾血症 促进肾病进展B当病人不依从低盐摄入可用利尿药 21 3 液体摄入 2级 AMDRD研究 大量液体摄入 高平均24h尿量和低平均渗透压资料随防 与肾病快速进展明显相关 CFR下降与肾病进展一致 B有资料显示 24h尿量 2 85L的病人 CRF下降为每年1 0 1 5ml min 高于24h尿量 2 0L的病人C建议慢
10、性肾功能不全的病人不能长期大量液体摄入 尤其是ADPKD病人 22 4 控制血脂 全身有益1级 肾脏有益2级 A高密度脂蛋白胆固醇是肾病进展独立的危险因素B高胆固醇 高甘油三脂可促进糖尿病肾小球硬化的进展C高脂血症可刺激已病损的肾脏细胞增殖 刺激细胞外基质的大量合成 从而加速肾小球硬化D肾综 NS 的高脂血症随NS的好转而缓解 ACEI可减少蛋白尿 从而纠正血脂异常 23 药物治疗 他汀类是目前使用最广泛的经典和有效地的降脂药物降血脂能减少蛋白尿 延缓肾功能不全的进展血脂正常的肾病患者同样可能通过使用他汀类药物来改善肾脏病理改变 并相应的减少蛋白尿 24 4 戒烟 全身有益1级 肾脏有益2级
11、及避免使用NSAID 2级 5 纠正贫血 2级 且标值11 12g dl 在SCr 4mg dl 可开始EPO治疗 25 6 纠正低钾血症 全身有益1级 肾脏有益3级 长期严重低钾血症病人 小管间质疾病可引起进展性肾衰竭 长期低钾血症可能促进囊泡生长 7 控制高磷血症 全身有益1级 肾脏有益3级 维持血磷在正常水平 可延缓肾病进展 26 8 小剂量塞宁治疗 全身有益1级 肾脏有益3级 A 促凝物质增加可促进肾病进展 塞宁可削弱这一作用 但ADPKD病人可引起囊泡出血 或增加出血性中风的危险性 B 塞宁不会削弱ACEI治疗对心血管的益处 C 潘生丁 塞宁联合治疗在中风预防可能比单用塞宁有有效 2
12、7 二 肾保护治疗的指征 任何慢性肾病 而且有病情进展危险的病人 都有综合治疗措施 推荐早期开始治疗 尤其是肾保护治疗 因为在蛋白尿或GFR下降出现前进行肾保护治疗可能有效 ACEI ARB 他汀类降脂药或低蛋白饮食不适于孕妇 28 二 肾保护治疗的措施 原发性膜性肾病或狼疮性肾炎必须采用综合治疗 在免疫抑制剂基础上 要采取减少蛋白尿的其它辅助治疗措施先天性孤立肾或儿童期获得孤立肾必须进行肾保护治疗 因其蛋白尿进展和肾功能下降的危险性高 29 三 不推荐肾保护治疗措施 对很少或无肾脏病进展危险因素的肾脏病患者 不推荐肾保护策略 激素敏感微小病变 MCD 孤立肾功能正常和成人获得性孤立肾 如肾移植捐献者 成人遗传性肾炎 仅有镜下血尿的临床表现且血压正常者 30 三 不推荐肾保护治疗措施 引起急性肾衰预计肾功能完全或接近完全恢复的肾脏病 如急性肾小球肾炎 慢性感染性肾小球肾炎 如心内膜炎 梗阻性肾病 中毒或缺血引起的急性肾小管坏死 如SCR未恢复正常或异常蛋白尿持续 推荐进行综合治疗 以上不推荐的措施内 最好作定期检测 31 WHO ISH高血压治疗指南选择抗高血压药物的原则 32
