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1、40 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 电子版 2013 年第 5 卷第 8 期 宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南 试行 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 1 范围 本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程 诊断依 据 诊断和鉴别诊断 治疗原则及治疗方案 用于 农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊 断和治疗 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准 宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变 CIN 是一组病变的统称 包括宫颈不典型增生和原位癌 为宫颈浸润癌的癌前期病变 此类病变仍限于宫颈 上皮层内 未穿透基底膜 无间质浸润 宫颈浸润 癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜 发生间质浸润 3 缩略语 下列缩
2、略语适用于本标准 1 CA125 carcinoma antigen 癌 抗 原 125 2 CEA carcinoembryonic antigen 癌胚抗原 3 CIN cervical intraepithelial neoplasia 宫颈上皮内瘤变 4 CTV clinical target volume 临床靶区 5 FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics 国际妇产科联盟 6 LEEP Loop Electro surgical Excisional Procedure 宫颈环形电切术 7 PTV pla
3、nning target volume 计划靶区 8 SCC squamous cell carcinoma antigen 鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 图 宫颈癌诊治流程图 中国医学前沿杂志 电子版 2013 年第 5 卷第 8 期41 国际循证指南共识 5 诊断依据 5 1 病因 人乳头瘤病毒 HPV 感染是宫颈癌 及癌前病变的首要因素 高危因素 过早性生活 多个性伙伴 多产 丈夫婚外性行为 阴茎癌等因 素有关 其他因素如社会经济条件较差 营养不良 吸烟等 5 2 症状 癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状 常见的症状为接触性阴道出血 异常白带如血性白 带 白带增多 不规则阴道出血或绝经后
4、阴道出血 5 3 体征 5 3 1 视诊 应在充足照明条件下进行 直接观察 外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈 除一般观察 外应注意癌浸润范围 宫颈肿瘤的位置 范围 形 状 体积及与周围组织的关系 5 3 2 触诊 肿瘤的质地 浸润范围及其与周围的 关系等必须通过触诊确定 有些粘膜下及颈管内浸 润 触诊比视诊更准确 三合诊检查可了解阴道旁 宫颈旁及子宫旁有无浸润 肿瘤与盆壁关系 子宫 骶骨韧带 子宫直肠窝 直肠本身及周围情况等 5 4 辅助检查 5 4 1 宫颈 阴道细胞学涂片检查 目前为发现宫 颈癌前病变 宫颈上皮内瘤变 CIN 和早期宫颈 癌的主要手段 特别是对临床体征不明显的早期病 变的诊
5、断 宫颈 阴道细胞学诊断 Bethesda 报告 见附录 2 5 4 2 组织学检查 CIN 和宫颈癌的诊断均应有活 体组织学检查证实 如病变部位肉眼观察不明显 可用碘试验 涂抹 3 或 5 醋酸后或在阴道镜下 提示活检部位 对于多次取活检仍不能确诊者 需 用切取法进一步采取较深部组织 同时应注意对患 者进行宫颈管刮术 当宫颈表面活检阴性 阴道细 胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时 或 发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需 要确诊者 可行宫颈锥形切除送病理检查 5 4 3 腔镜检查 1 阴道镜 对发现宫颈癌前病变 早期宫颈 癌 确定病变部位有重要作用 可提高活检的阳性 率 在不具
6、备阴道镜的医疗单位 也可以应用 3 或 5 醋酸后或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察 在有 醋白上皮或碘不着色处取活检 送病理检查 阴道 镜活检的同时应注意宫颈管刮术的重要性 所有接 受阴道镜活检的患者均要做颈管刮术 满意的阴 道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的 准确诊断及正确治疗至关重要 如基层医院不具备 相应条件应转诊到上级医院 2 膀胱镜 直肠镜 临床上怀疑膀胱或直肠 受侵的患者应对其进行相应腔镜检查 没有条件的 单位应转上级医院诊治 5 4 4 影像学检查 由于解剖部位表浅 绝大多数 宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊 在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转 移 侵犯范
7、围和程度的了解 包括评价肿瘤局部侵 犯的范围 淋巴结转移及远处器官转移等 以指 导临床决策并用于疗效评价 用于宫颈癌的影像检 查方法包括 1 腹盆腔超声 包括经腹部及经阴道 或直 肠 超声两种方法 主要用于宫颈局部病变的观察 同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况 以 及腹盆腔其它脏器的转移情况 设备的优劣及操作 者的经验影响诊断的正确率 2 盆腔 MRI 软组织分辨率高 是显示 宫颈病变最佳的影像学方法 可以明确地分辨病变 与周围正常结构的界限 特别是明确病变与直肠 膀胱 阴道等结构的关系 依照 MRI 表现提高术 前分期的准确率 同时也可观察双侧腹股沟 盆腔 及腹膜后区淋巴结转移的情况
8、3 腹盆腔 CT 平扫 CT 观察宫颈局部病 变效果不好 尤其是分期较早的病变 增强 CT 扫 描利于宫颈局部病变的显示 但仍有近 50 的病 变呈等密度 不能清晰显示 CT 检查可以客观评 价宫颈病变与周围结构 膀胱 直肠等 的关系 以及淋巴结是否有转移 同时观察腹盆腔其它器官 是否有转移 4 胸部射线摄影及胸部 CT 检查 包括胸部 正位和侧位片 主要目的是为了排除肺转移 必要 时行胸部 CT 检查 5 核素骨扫描 仅用于怀疑有骨转移的患者 6 对于 IVa 期的患者 需要有膀胱镜或直肠 42 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 电子版 2013 年第 5 卷第 8 期 镜活检病理证实 5
9、 4 5 肿瘤标志物检查 肿瘤标志物异常升高可以 协助诊断 疗效评价 病情监测和治疗后的随访监 测 尤其在随访监测中具有重要作用 SCC 宫颈鳞状细胞癌的重要标志物 血清 SCC 水平超过 1 5 ng ml 被视为异常 因宫颈癌以 鳞状细胞癌最为常见 所以 SCC 是宫颈癌诊治过 程中最常被检测的血清学肿瘤标志物 6 宫颈癌及癌前病变的分类和分期 6 1 宫颈癌的组织学分类 表 1 WHO 宫颈癌组织学分类 2003 上皮性肿瘤 鳞状上皮肿瘤及其癌前病变 鳞状细胞癌 非特殊类型8070 3 角化型8071 3 非角化型8072 3 基底细胞样8083 3 疣状8051 3 湿疣状8051 3
10、 乳头状8052 3 淋巴上皮瘤样8082 3 鳞状上皮移行细胞癌8120 3 早期浸润性 微小浸润性 鳞状细胞癌8076 3 鳞状上皮内肿瘤 宫颈鳞状上皮内肿瘤 CIN 3 级8077 2 原位鳞状细胞癌8070 2 良性鳞状上皮病变 尖锐湿疣 鳞状上皮乳头状瘤8052 0 纤维上皮性息肉 腺上皮肿瘤及其癌前病变 腺癌8140 3 粘液腺癌8480 3 宫颈型8482 3 肠型8144 3 印戒细胞型8490 3 微小偏离型8480 3 绒毛腺型8262 3 子宫内膜样腺癌8380 3 透明细胞腺癌8310 3 浆液性腺癌8441 3 中肾管型腺癌9110 3 早期浸润性腺癌8140 3 原
11、位腺癌8140 2 腺体不典型增生 良性腺上皮病变 苗勒氏管源性乳头状瘤 宫颈管内膜息肉 其他上皮性肿瘤 腺鳞癌8560 3 毛玻璃细胞亚型8015 3 腺样囊性癌8200 3 腺样基底细胞癌8098 3 神经内分泌肿瘤 类癌8240 3 非典型类癌8249 3 小细胞癌8041 3 大细胞神经内分泌癌8013 3 未分化癌8020 3 间叶性肿瘤和肿瘤样病变 平滑肌肉瘤8890 3 子宫内膜样间质肉瘤 低度恶性8931 3 未分化宫颈管肉瘤8805 3 葡萄状肉瘤8910 3 腺泡状软组织肉瘤9581 3 血管肉瘤9120 3 恶性外周神经鞘肿瘤9540 3 平滑肌瘤8890 0 生殖道型横
12、纹肌瘤8905 0 手术后梭形细胞结节 上皮和间叶混合性肿瘤 癌肉瘤 恶性苗勒氏管源性混合瘤 化生性癌 8980 3 腺肉瘤8933 3 Wilms 肿瘤8960 3 腺纤维瘤9013 0 腺肌瘤8932 0 黑色素细胞肿瘤 恶性黑色素瘤8720 3 蓝痣8780 0 杂类肿瘤 生殖细胞型肿瘤 卵黄囊瘤9071 3 表皮样囊肿9084 0 成熟性囊性畸胎瘤9080 0 淋巴造血组织肿瘤 恶性淋巴瘤 特殊类型 白血病 特殊类型 继发性肿瘤 续表 1 6 2 CIN 的分级及宫颈癌的分期 6 2 1 CIN 分级 CIN1 轻度非典型增生 细胞 异型性轻 排列不整齐 但仍保持极性 异常增殖 细胞限
13、于上皮层下 1 3 CIN2 中度非典型增生 细胞异型性明显 排列较紊乱 异常增殖细胞占据 上皮层下 2 3 CIN3 重度非典型增生及原位癌 重度非典型增生的上皮细胞异型性显著 失去极性 异常增殖细胞扩展至上皮的 2 3 或几乎全层 难以 与原位癌区别 原位癌的上皮异型性细胞累及全层 极性消失 核异型性显著 核分裂相多见 上皮基 底膜完整 无间质浸润 6 2 2 宫颈癌分期 目前采用的是国际妇产科联盟 FIGO 2009 年会议修改的宫颈癌临床分期标准 由妇科检查确定临床分期 妇科检查 是确定临 床分期最重要的手段 临床分期需要 2 名副高以上 职称妇科医师决定 分期一旦确定 治疗后不能改
14、中国医学前沿杂志 电子版 2013 年第 5 卷第 8 期43 国际循证指南共识 变 宫颈癌的国际妇产科联盟 FIGO 2009 分期 I 肿瘤严格局限于宫颈 扩展至宫体将被忽 略 Ia 镜下浸润癌 间质浸润 5 mm 水平扩 散 7 mm Ia1 间质浸润 3 mm 水平扩散 7 mm Ia2 间质浸润 3 mm 但 5 mm 水平扩 展 7 mm Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈 或临床前病灶 Ia 期 Ib1 肉眼可见病灶最大径线 4 cm Ib2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm II 肿瘤超过子宫颈 但未达骨盆壁或未达阴 道下 1 3 IIa 无宫旁浸润 IIa1 肉眼可见病灶最大径线 4
15、 cm IIa2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm IIb 有明显宫旁浸润 但未扩展至盆壁 III 肿瘤扩展到骨盆壁和 或 累及阴道下 1 3 和 或 引起肾盂积水或肾无功能者 IIIa 肿瘤累及阴道下 1 3 没有扩展到骨盆壁 IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和 或 引起肾盂积 水或肾无功能 IV 肿瘤侵犯邻近器官 膀胱及直肠 或肿 瘤播散超出真骨盆 Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜 活检证实 泡状水肿不能分为 IV 期 Ivb 肿瘤播散至远处器官 7 诊断和鉴别诊断 7 1 诊断 7 1 1 临床诊断 宫颈癌的正确诊断依赖于详细了 解病史 临床表现 必要而细致地检查和周密地分 析 主要依据 早期可无
16、症状 也可出现阴道接 触性出血或分泌物增多 异味等 晚期可出现阴 道大量出血 导致贫血 肿瘤合并感染可出现发热 症状 也可有肾功能衰竭及恶病质情况 肿瘤侵 犯膀胱可出现血尿 侵犯直肠可出现血便 肿瘤侵 透膀胱 直肠可出现瘘 实验室检查 肿瘤标志 物 SCC 异常增高 影像学检查提示宫颈癌 B 超 MRI CT 可有宫旁软组织侵犯 肾盂积水 腹 膜后淋巴结转移等 7 1 2 病理诊断 阴道镜或直视下取宫颈组织学活 检进行病理检查是最终确诊的金标准 有条件的医 疗机构 对于疑难病理 腺癌或小细胞癌等少见情 况 应行免疫组化检查 进一步鉴别诊断 7 2 鉴别诊断 7 2 1 宫颈良性病变 如宫颈重度糜烂 宫颈结核 生长活跃的息肉 宫颈粘膜下肌瘤 宫颈腺上皮外 翻和其他宫颈炎性溃疡等 7 2 2 转移性宫颈癌 较多见的是原发子宫内膜癌 转移至宫颈 宫颈活检可排除上述病变 8 治疗 8 1 癌前病变 子宫颈上皮内瘤变 CIN 的治疗 8 1 1 CIN I 的处理 1 观察 阴道镜检查满意 见到完整转化区 宫颈鳞柱交界未内移至颈管内 者可观察 阴道镜 检查不满意者应作颈管内膜刮术 ECC 排除颈
