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1、2、安全生产责任制考核表 被考核部门（人）： 时间：序号检 查 项 目应得分考核分备注1是否发生重伤、工伤事故102是否发生重复和类似事故103是否发生职工中毒事故154执行有关安全生产的制度55开展班组活动56实施安全质量标准化工作107修订工艺和安全操作规程58经常检查工艺纪律执行情况59生产设备检查和检测工作1010生产现场清洁、文明生产1011消防设施管理1012是否正确穿戴劳保用品5合 计100被考核部门负责人（签字）：考核人（签字）：3、安全生产目标与指标实施情况检查表检查部门： 时间：序号检 查部 门实施情况存 在问 题整 改措 施责 任人备 注优良合格差检查人： 被查部门负责人
2、：5、安全生产责任制适宜情况评审表安全生产领导组 评审时间： 班 组意 见法律法规落实情况责 任 制制定情况责任制度执行情况适宜情况建议和意见备注已落实未落实全面较全面不全面很好一般较差适宜较适宜不适宜合计注：评审主要是查看执行情况和听取各班组及专家的意见，如果95%以上认为适宜的，则定为适宜。不足95%的则认定为不适宜，则需重新修订安全生产责任制。评审周期为一年两次。7、安全专项费用使用申请表申请部门： 部门负责人： 日期： 年 月 日项目（或物资）名称项目性质投资总额申请理由及效果工艺及布置说明项目主要内容所需主要设备（材料）数量完成时间和进度审批意见安全部门财务部门分管经理会计师总经理备
3、注1、应列入安全费用的物资名单： 工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物资、安全部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它安全防护用品2、应列入安全费用的支出：教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、安全评价、培训等费用18、专业性安全检查记录表（锅炉安全检查）单位： 设备名称： 吨/小时蒸汽锅炉检查人员： 检查日期：序号检查
4、项目检查标准检查方法检查评价符合不符合及主要问题措施1基础1、表面无裂纹2、地脚螺栓无松动、无断裂3、外框架无变形2汽包1、锅筒无变形、无异常2、无泄漏3、自动水位准确、无泄漏4、现场水位准确、无泄漏3蒸汽管道1、无泄漏2、无振动、无变形3、保温完好4压力表1、蒸汽系统压力表完好2、给水系统压力表完好3、油系统压力表完好4、按规定校验5安全阀1、起跳灵敏2、正常复位3、无堵塞4、按规定校验6给水泵1、电机温度正常2、轴承温度正常3、润滑油无泄漏4、泵体无泄漏5、管道无振动7鼓风机1、电机温度正常2、轴承温度正常3、润滑油无泄漏4、风机及叶轮无异响5、管道无振动8引风机1、电机温度正常18、专业
5、性安全检查记录表（变电所安全检查）单位： 设备名称：变电所检查人员： 检查日期：序号检查项目检查标准检查方法检查评价符合不符合及主要问题措施1电气高压室、控制室1、门、窗严密2、电缆进出孔洞封堵严实3、屏柜清洁、通风良好、无异响4、屏柜标识清晰5、操作用绝缘工具定检合格6、灭火器瓶体完好、压力正常7、通讯电话畅通2变压器本体设备1、外壳清洁、无油漆剥落2、无异常声响3、无漏油4、瓦斯继电器内无气体5、油枕油位正常6、吸湿器完好、硅胶无变色7、主变基础无下沉8、接地、通风良好3各项电气指标1、变压器、线路电流在额定范围内2、电压： 高压侧：105%KV 低压侧：0.45%KV 三相电压不平衡5%
6、3、上层油温：854、变压器分接开关指示、正常5、保护装置有定检且合格6、保护压板投、退符合定值要求7、一次设备有定检且合格8、定期接地检查合格9、直流屏正常，无告警指示4监控系统1、画面显示与实际开关状态相符2、报警音响装置试验正常3、通讯及电度采集检查正常5联锁装置1、联锁装置有定检且合格18、专业性安全检查记录表（消防安全检查） 检查时间： 检查人：检查项目检查内容依据检查方法检查结果备注一、防火组织管理1.企业成立防火安全机构，并定期召开会议。2.贯彻谁主管谁负责的原则，建立各级防火责任制，并有年度消防计划。3.有防火重点部位分布图，有健全的火灾隐患管理制度，并建立了隐患治理台账。4.
7、对重大危险源辨识正确，并按规定建立管理制度和监控措施。5.有专（兼）职消防组织和消防预案，人员基本固定，职责明确。6.企业定期进行安全消防检查。公司每季度一次、车间一月一次、班组每天一次。二、厂区内建构筑物防火安全1.厂总平面布置应按生产过程中火灾、爆炸危险性及毒物的危害程度考虑，布置合理。2.生产装置通风良好。3.建筑物的耐火等级、层数、占地面积、通道、防火间距、泄压面积、疏散楼梯、电梯、走道、门等符合规定要求。4.工厂主要出入口不应少于2个，且位于不同方位。5.厂区内道路应作环形布局，生产区的道路应满足会车要求。6.跨越道路的管带、栈桥等，其距路面上的净高4.5m，并有醒目的限高标志。7.
8、每年雷雨季节前，对避雷装置测试一次，不符合的应予以更新。三、生产过程中防火安全1.易燃物体与火源之间的安全距离符合规定。2.库房储量符合规定，库房有良好通风。3.库房堆垛之间的主要通道要保持2米以上的安全距离。4.输送易燃体的管线应有防静电措施，并保持完好。5.电器防雷、防静电措施符合要求。6.设备设施管线无渗漏。7.安全阀、压力表、温度计、止回阀、切断阀等完好无损。8.严格执行动火（如电焊、气焊等）作业审批制度。9.临时用电应办理临时用电票，且手续完善。10.通道进行标记并保证其畅通，不得阻碍或堵塞安全、消防通道。11.禁火区划分明确。四、火灾应急准备情况1.保持疏散出口畅通，标志清楚。2.依照有关规定，安装适当的喷水灭火系统，保证有足够的水源。3.按消防规定配置符合要求的灭火器材和防护用品。五、应急培训职工每年至少进行一次防火教育和训练，重点岗位每半年演练一次。注：此表每半年填写一次。38、应急救援设施检查、保养记录表安全生产领导组 序号设施名称检查记录保养记录责任人备注登记时间：40、应急救援演练与评价记录组织单位： 记录人： 时间安排
