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整形术前知情协议书患者姓名性别年龄手术编号单位住址电话诊断手术名称手术日期术前须知：一、在手术前的咨询过程中，患者必须如实向院方叙述以往病史及身体现状，例如精神异常， 瘢痕增生体质、心脏病史、糖尿病史、高血压、盆腔炎等疾病不宜手术，若隐瞒病史由此岀现 异常，本院概不负责。二、美容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，不一定都 能满足各种要求，可能岀现不想理或并发症，若岀现上述情况，患者需同意接受医师所采取的 必要措施，妥善处理。按医嘱治疗，手术费、医疗费一律不退。三、当患者作美容手术采用硅橡胶等组织待用品时，可能岀现排斥反应，表现为局部红肿，渗 液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，医生与患者难以预测，如若发生，患者应及 时就医，医生尽快对症施治，患者不能因此无故纠缠。四、人体的两侧并不完全相同，因此美容外科的手术不可能每个人都完全一样（如双眼皮、双 侧乳房、拉皱、下眼袋）。五、患者应严格遵守医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，出现红、肿、热、痛时，及时到 医院复查，得到及时处置，延误治疗时间，本人负责。六、美容手术效果知识较手术前改善，可能达不到患者的预想效果。七、术后可能岀现情况；1. 切口感染裂开；2. 面部血肿、淤血；3. 双侧不对称；4. 疤痕增生；5. 假体排异反应；6. 外形不理想；专科情况： 医师签字:患者或家属签字:
