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1、血液透析常见并发症处理流程血液透析技术是一种专业性较强,风险性较大的医疗护理行为.在透析过程中经常出现一些偶然的、突发的变化，为应付某种意外情况的发生，而事先制定出针对性的措施,可有效的将透析风险化解到最小，从而保证患者安全,提高医疗护理质量。 一、透析中发生低血压的应急预案 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 （1） 采取头低位。 （2） 停止超滤。 （3） 补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4） 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间
2、仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有： （1） 容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35mlKg-1min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓
3、度偏低等。 （2） 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。 （3） 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 （4） 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 3、预防 （1）应用带超滤控制系统的血透机。 （2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。 （3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压
4、药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。 （4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。 （5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。 （6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。 二、透析器反应的应急预案 既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和B 型反应。其防治程序分别如下。 1、A 型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应，
5、常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5 次/10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。 （1） 紧急处理 1） 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。 2） 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3） 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。 （2） 明确病因主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（
6、如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A 型反应。 （3） 预防措施依据可能的诱因，采取相应措施。 1） 透析前充分冲洗透析器和管路。 2） 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。 3） 进行透析器复用。 4） 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。 2、B 型反应常于透析开始后2060min 出现，发病率为35 次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。 （1） 明确病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后
7、考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。 （2） 处理B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。 （3） 预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。透析器反应(表1)A 型透析器反应 B 型透析器反应发生率 较低，5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次发生时间 多于透析开始后5min 内，部分迟至30min 透析开始30-60min症状 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、 轻微，表现喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、 胸痛和背痛甚至
8、死亡原因 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析 原因不清，可液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI 等 能与补体激活有关处理 ? 立即终止透析 ? 排除其它引? 夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液 ? 予对症及支持治疗? 严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗 ? 吸氧? 需要时予心肺支持治疗 ? 如情况好转则继续透析预后 与原因有关，重者死亡 常于3060min 后缓解预防 ? 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路 ? 换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）? 透析前充分冲洗透析器和管路 ? 复用透析器可能有一定预防作用? 停用ACEI 药物? 换用其它类型透析器? 采用无肝素透析等
9、三、失衡综合症的应急预案是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 1、病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。 2、治疗 （1） 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予
10、相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 （2） 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。3、预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。（1） 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23 小时内）、应用面积小的透析器等。（2） 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。规
11、律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。四、空气栓塞的应急预案临床表现 患者突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、发绀，严重者昏迷或死亡。一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下：1、紧急抢救（1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。（2）患者左侧卧位头低脚高，使空气积存在右心房顶端，切忌按摩心脏。给予氧气吸入。（3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。（4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。2、明确病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。3、预防空气栓塞一
12、旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。（1）上机前严格检查管路和透析器有无破损。（2）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。（3）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。（4）透析结束时不用空气回血。（5）注意透析机空气报警装置的维护。五、肌肉痉挛的应急预案多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。1、寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊
13、乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2、治疗根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。3、预防针对可能的诱发因素，采取措施。（1） 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。（2） 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。（3） 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。（4） 鼓励患者加强肌肉锻炼。六、恶心和呕吐的应急预案1、积极寻找原因常见原因有透析低血
14、压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。2、处理（1）对低血压导致者采取低血压的紧急处理措施。（2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。（3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。3、预防：针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。七、头痛的处理1、积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2、治疗（1）明确病因，针对病因进行干预。（2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用
15、对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。3、预防针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。八、胸痛和背痛的处理1、积极寻找原因常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2、治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。3、预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。九、皮肤搔痒的处理是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。1、寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。2、治疗可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。3、预防针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透
