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混凝土防渗墙单元工程施工质量验收评定表单位工程名称孔号及工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月曰-年 月曰项次工序名称工序质量验收评定等级1造孔2清孔（包括接头 处理）3混凝土浇筑（包括钢筋笼、预 埋件、观测仪器安 装埋设）单元工程效果 （或实体质量）检查12111施工 单位 自评 意见单元工程效果（或实体质量）检查符合要求，工序100%合格，其中优良孔占%，工序达到优良，各项报验资料SL 633 2012的要求。单元工程质量等级评定为：。（签字，加盖公章）年月日经进行单元工程效果（或实体质量）检查符合要求，工序100%合格，其中优良孔占| %，工序达到优良，各项报验资料SL 633 2 012监理 单位 复核 意见的要求。单元工程质量等级评定为：。（签字，加盖公章）年月日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
