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1、工伤死亡赔偿和解协议书范文甲方：中铁XX公司XX项目部乙方（李某配偶）：卢某 丙方 （李某儿子 ）：李男丁方 （李某女儿 ）：李女戊方 （李某父亲 ）：李父己方 （李某母亲 ）：青某见证单位 （见证人 ）：甲方雇员李某，于 2007年1月11日，在XXXX施工时因交通事故，抢救无效死亡。 经其直系亲属提议， 自愿与项目部双方进行协商， 解决李某因工伤死亡补偿事宜， 并达成如 下协议：一、本协议各方确认如下事实：1、李某，男，汉族，现年 46 岁，身份证号： 。配偶姓名：卢某， 女，壮族， 现年 38 岁，身份证号： ;两人育有一儿子和一女儿， 儿子姓名： 李男 ， 现年 14 周岁，身份证号：
2、 ;女儿姓名：李女 ，现年 16 周岁，身份证号： ;父亲姓名：李父， 现年 75 周岁，身份证号： ;母亲姓名：青某，现年 72 周岁，身份证号： 。 2、双方确认李某 因交通事故，抢救无效死亡。n 二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院 工伤保险条例 和 广西 省 （区 ）政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。三、李某在事故发生后的住院医疗期间， 所有的医疗费用根据医院出具的凭证， 由甲方 据实承担，共计XXX元。四、根据中华人民共和国劳动法 和工伤保险条例 的规定， 工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分
3、别计算如下： 根据广西省 （区）统计局统计数字， 广西省（区）2006 年度职工月平均工资为 1288元整， 协议各 方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。1、丧葬补助金：为 6 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6X1288=7728 元。 2、一次性工亡补助金：为48 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824 元。 3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用XX元，应从应当支付的丧葬补助金、 一次性工亡补助金中扣除。4、供养亲属抚恤金：依据工伤保险条例和劳动和社会保障部因工死亡职工供养 亲属范围规定规定，父亲、母亲、儿子、
4、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定， 各方同意一次性给付， 父亲支付 5年，母亲支付 8年，儿子支付 4年，女子支付 2年。据此， 抚恤金分别计算如下：父亲为 5X 12X 1288X 30%=23184 元，母亲为 8X 12X 1288X 30%=37094.4元，儿子为 4X12X 1288X 30%=18547.2 元。女儿为 2X12X 1288X 30%=9273.6 元。合计： 88099.2 元。 （注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。 由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。 ）5、以上各项总计 157651.2 元。 （大写：
5、壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元）五、根据法律规定， 上述补偿的款额应当进行合理分配， 并直接向相应的直系亲属支付。 丧葬补助金由承办丧事人取得 （系由父母承办 ）; 一次性工亡补助金参照法定继承分配 ;（注：死 亡赔偿金不属于遗产， 应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。 但一般情况下在实践中 参照法定继承分配。 ） 供养亲属抚恤金各自取得。由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应 由其的母亲卢某 （监护人 ）代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。据 此，上述补偿款按以下方式分配和领取：列表-略六、 甲方在本协议签订前已以向戊、己方（即父母）支付了XX元。协议签订后，甲方应 向其它各方按第五条支付剩余款项。七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份本协议签订地点：XX XX,签订时间：XX XX。协议各方签字盖章：
