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1、小儿急性呼吸道感染抗生素的合理使用 南京医科大学附属南京儿童医院经验 概述 上呼吸道 鼻 咽 喉 会厌以及邻近的鼻窦 中耳等组织下呼吸道 气管 支气管 叶 段 亚段 小支气管 细支气管 肺泡管和肺泡上呼吸道感染 包括普通感冒 急性鼻窦炎 中耳炎 扁桃体咽炎 喉炎 会厌炎等 不同病变部位病原学差别很大要倡导作病变部位的定位诊断 而不宜笼统诊断上呼吸道感染 普通感冒 病原原发病原的90 以上是病毒 鼻病毒 冠状病毒占60 尚有肺炎支原体 衣原体 A组链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌及葡萄球菌等临床诊断病情轻重程度相差大 一般为自限性 通常3d 7d 10d治疗 1 重视一般护理 支持疗法和对症治疗
2、 2 无常规使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎 病原病毒病原类同普通感冒 细菌病原主要是GAS 较少见的有GCS GGS 卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体临床诊断扁桃体肿大 渗出 软腭和咽后壁见小溃疡 多伴有发热 咽痛病毒性扁桃体咽炎咽外症状明显GAS性 2 3岁 全身症状明显 高热 咽痛 扁桃体脓性渗出物MP CP性常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎 治疗病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征细菌性扁桃体咽炎首选青霉素 也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素 青霉素过敏者 病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类 常用的有红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素 无并发症的细菌性扁桃体咽炎
3、抗生素疗程5d 7d 中耳炎 病原常见细菌病原有肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 通常为不定型 卡他莫拉菌 较少见的细菌有葡萄球菌 大肠杆菌 厌氧菌等 病毒和支原体也可能是中耳炎的病原临床诊断OME中耳有渗液 持续6周以上 但无急性感染的症状和体征AOM中耳渗出伴有急性全身或局部症状RAOM指6个月内有 3次或1年中有 4次的典型AOM发作 中耳炎治疗 OME65 以上可以自行缓解 初始治疗不使用抗生素AOM给予足量有效抗生素 首选青霉素或阿莫西林或SMZCO 备选的有阿莫西林 克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛 头孢丙烯 病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类 常用的有红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗
4、红霉素RAOM有预防使用抗生素的指征 可以选用SMZco或阿莫西林 鼻窦炎 感染或非感染因素 变态反应性 病原细菌 病毒临床诊断急性细菌性鼻窦炎症状和体征持续 10d 14d而无改善者发热 39 鼻分泌物持续呈粘液脓性 面部肿胀 鼻窦部压痛 头痛和上颌磨牙区叩痛等 筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎 鼻窦炎治疗 保证鼻窦分泌物引流通畅单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征 细菌性鼻窦炎首选青霉素 阿莫西林 阿奇霉素等疗程症状 体征改善后7d一般为10d 14d 喉炎 病原大部分由病毒所致病毒可以同时侵犯上 下呼吸道原发性细菌感染性喉炎不多见 常见的病原菌有金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 溶血
5、性链球菌 白喉棒状杆菌 大肠杆菌临床诊断起病快 有声嘶 喉鸣 犬吠样咳嗽 吸气性呼吸困难 喉炎治疗 可以使用糖皮质素3d 5d 度喉梗阻保守治疗无效者或 度喉梗阻者均应立即作气管切开术单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征 细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素 首选青霉素G 苯唑青霉素 阿莫西林 第1代头孢菌素考虑为耐药菌 可以选用阿莫西林 克拉维酸或第2代 第3代头孢菌素抗生素疗程一般5d 7d 急性会厌炎 声门上喉炎 进展迅速细菌是主要病原 尤其是Hib 其次有肺炎链球菌 GAS和金黄色葡萄球菌临床诊断急性起病 高热气急 吞咽困难 数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻 极度呼吸困难 吸气性喘鸣 鼻翼扇
6、动 三凹征 拒食 烦躁 甚可致窒息和休克等 但多无声音嘶哑 少有咳嗽 患儿常取前倾坐位或头后仰 咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆 会厌红肿 急性会厌炎治疗 有条件者收住ICU 可静点糖皮质激素 不用镇静药物 及时吸氧 严密观察 喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开抗病原微生物治疗Hib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升 因本病凶险 进展较快 故可首选头孢曲松或头孢噻肟 疗程通常为5d 7d 下呼吸道感染 急性气管支气管炎毛细支气管炎肺炎 急性气管支气管炎 感染性和非感染性被动吸烟 空气污染 特应性体质致气道高反应性多种急性传染病的一种临床表现感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主 细菌不是主要致
7、病原肺炎支原体 肺炎衣原体也是重要的病原有基础疾病患儿 小婴儿和病程 7d的患儿 细菌病原可能性增加百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎 临床诊断主症是咳嗽 表现为干咳或痰咳 而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征抗病原微生物治疗容易滥用抗生素病程 7d者很少有使用抗生素指征细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素明确为百日咳杆菌或肺炎支原体 衣原体者选用大环内酯类 毛细支气管炎 2岁以下婴幼儿 2 6个月龄是发病高峰本病是上下呼吸道同时受累的疾病典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋病毒约占病原的90 RSV居首位肺炎支原体 衣原体也可引发本病细菌不是主要的原发致病原本病首次患病后可以再发 1
8、 3左右患儿日后可能发展成支气管哮喘 毛细支气管炎 临床诊断常在上呼吸道感染后2d 3d发病 表现持续性干咳和发作性喘憋 呼吸道症状重而全身中毒症状轻胸部X线片多提示支气管炎 支气管周围炎和梗阻性肺气肿 肺不张鉴别诊断需与婴幼儿期哮喘 百日咳 气道内异物和粟粒型肺结核等鉴别 毛细支气管炎 一般治疗和对症治疗抗病原微生物治疗三氮唑核苷雾化吸入RSV IVIG无常规使用抗生素的指征病程 7d高危儿或已明确细菌感染者有使用抗生素指征 肺炎 社区获得性肺炎 CAP 院内获得性肺炎 HAP NP CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺
9、炎发展中国家肺炎中位发病率0 28 0 21 0 71 次 儿童 年 相当于1 507亿 年新发CAP 其中7 13 1100 2000万 为重症肺炎而需住院CAP大量病例在基层医疗卫生机构 肺炎病原学 CAP 病毒占有重要地位 尤其在婴幼儿CAP起始阶段 单纯病毒感染可占病原的14 35 常见有RSV 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 呼肠病毒 还有麻疹病毒 CMV EB病毒 疱疹病毒 肠道病毒病毒病原的重要性随年龄增长而下降注意并警惕新发病毒 变异病毒造成CAP的可能细菌发展中国家重要 常见细菌包括肺炎链球菌 Hib 金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌 此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌 肺炎病原学
10、CAP 肺炎支原体是5 15岁儿童CAP常见病原 约占10 30 以上 每隔3 8年可发生1次地区性流行沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上 约占病原0 20 嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原儿童CAP混合感染率约8 40 年龄越小 混合感染的机率越高 肺炎病原学 HAP CAP常见病原微生物也可引起HAP革兰阴性菌显得重要 混合感染 细菌耐药性ESBLs革兰阴性菌杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产AmpC酶杆菌 产金属酶杆菌 MRSA MRCNS MDRP嗜肺军团菌 厌氧菌 真菌 小儿以白色念珠菌居多 疱疹病毒等 肺炎临床诊断 发热如
11、有高热 腋温 38 5 伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵 发热等所致者 应视为病情严重吸气性凹陷和 或呼吸频率 RR 增快呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性 74 与特异性 67 1岁以下肺炎RR 70次 分与低氧血症的相关敏感性63 特异性89 肺炎临床诊断 肺部湿啰音和管状呼吸音对于3岁以上的小儿有较高敏感性 75 呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强中心性紫绀多提示重症肺炎 有低氧血症喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助约30 支原体肺炎可出现喘鸣症状学龄前儿童存在喘鸣 原发性细菌性肺炎的可能性不大 肺炎胸部X线片 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线
12、片根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳 症状持续者应随访胸X线片 必要时做纤维支气管镜 肺炎实验室诊断 病原学 住院患儿应尝试作多病原联合检测对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌 应尽可能采集合格痰标本对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或 和病毒分离胸腔渗液时 应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养用直接涂片法可能检出胞内菌 而定量细菌培养有助于选择和更换
13、抗生素 肺炎实验室诊断 可常规检测外周血白细胞计数 中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP 也可检测ESR PCT等 但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低 关键是难以得出一个判断的折点标准对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质 以评估水电解质失衡状态 肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症 肺炎治疗 轻度CAP可以在门诊 家中治疗 由社区 乡镇医疗中心管理 要注意定期随访 治疗48h无效者应及时转诊治疗一般治疗对症治疗退热 化痰止咳呼吸空气条件下 SaO2 92 或有中心性青紫者应予吸氧 可以选择鼻导管 面罩 头罩等方法定期更换体位有益 但无证据支持胸部物理治疗
14、的有效性不推荐常规呼吸道湿化疗法 肺炎抗病原微生物经验治疗 CAP 轻度CAP可在门诊治疗 可以口服抗生素治疗 不强调抗生素联合使用 过多考虑病原菌耐药是不必要的1 3月龄要警惕沙眼衣原体 病毒 百日咳杆菌和肺炎链球菌 可以首选大环内酯类 如红霉素 克拉霉素 阿奇霉素等 5岁 18岁主要病原除SP MC外 非典型微生物病原学地位突出 可以首选大环内酯类口服 8岁以上儿童也可以口服多西环素 若起病急 伴脓痰 应疑及SP感染所致 可联合阿莫西林口服 剂量80 90mg kg d 肺炎抗病原微生物经验治疗 CAP 4月龄 5岁除RSV病毒外 主要病原是SP HI和MC 首选口服阿莫西林 剂量加大至8
15、0 90mg kg d 也可选择阿莫西林 克拉维酸 7 1剂型 头孢羟氨苄 头孢克洛 头孢丙烯等 如怀疑早期SA肺炎 应优先考虑口服头孢地尼 我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药 克拉霉素 阿奇霉素作为替代选择 肺炎抗病原微生物经验治疗 CAP 重度CAP住院治疗 初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法 多选择静脉途径给药方案1阿莫西林 克拉维酸 5 1 或氨苄西林 舒巴坦 2 1 方案2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 方案3怀疑SA肺炎 选择苯唑西林或氯唑西林 万古霉素不作首选方案4考虑合并有MP或CP肺炎 可以联合使用头孢曲松 头孢噻肟 大环内酯类 肺炎抗病原微生物经验治疗 HAP 轻度HAP重度
16、CAP方案1 方案2 方案3 方案4之一轻度HAP伴有特殊危险因素之一者方案5方案1 2 3 4 克林霉素或甲硝唑适用考虑合并厌氧菌感染方案6替卡西林 克拉维酸或哌拉西林 三唑巴坦 适用考虑假单胞菌轻度HAP并存多种危险因素者可参照重度HAP方案 肺炎抗病原微生物经验治疗 HAP 重度HAP产ESBLs菌株碳青霉烯类 包括亚胺培南 美洛培南 帕尼培南产AmpC酶细菌选择头孢吡肟或碳青霉烯类不动杆菌选择碳青霉烯类 头孢哌酮 舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌选择替卡西林 克拉维酸铜绿假单胞菌碳青霉烯类或头孢菌素 头孢吡肟 头孢他啶 或哌拉西林 三唑巴坦 联合抗假单胞菌的氟喹诺酮 以左氧氟沙星为好 或氨基糖苷类 丁胺卡那 庆大霉素 医院获得性肺炎 HAP 抗生素选择方案 极重HAP碳青酶烯类 万古霉素 肺炎抗生素疗程 疗效评估 抗生素一般用至热退且平稳 全身症状明显改善 呼吸道症状部分改善后3d 5d充分考虑机体的免疫功能 完整评估组织修复能力初始治疗48h后应作病情和疗效评估 重点观察体温的下降 全身症状包括烦躁 气急等症状的改善 而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后 胸X线片肺部病灶的吸
