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1、专 家 组 诊 断 意 见企业名称行业地点时间专家组成员签字专家组意见隐患内容整改意见整改期限隐患内容整改意见整改期限专家组长签字： 日期：企业确认：（签字盖章） 日期：备注：1）本意见一式四份（企业、专家组、安监站、安监局各一份） 2）隐患、整改、期限自编序号对应专 家 组 整 改 验 收 意 见企业名称行业地点时间专家组成员签字专家组意见隐患内容整改情况隐患内容整改情况专家组长签字： 日期：企业确认：（签字盖章） 日期：备注：1）本意见一式四份（企业、专家组、安监站、安监局各一份） 2）隐患、整改情况自编序号对应 隐患整改验收申请长兴XX安全技术咨询有限公司公司： 你单位于 年 月 日到我
2、公司进行专家诊断提出的安全隐患 条（1、 2、 3、 4、。）已全部整改完毕，请予以验收。附整改现场照片和台帐资料。 公司（盖章） 日期：“我是企业安全助理员活动”专家会诊一企一档企业名称： 专家会诊信息表会诊机构会诊日期参加人员姓名职务或职称联系方式证书号专业安监局安监站领导会诊专家组组长组员企业领导“一企一档”资料目录企业基本信息表9企业管理信息表10法律法规、管理制度、操作规程信息表11企业风险管理信息表12企业培训教育信息表13工艺安全及设备设施信息表14企业原辅料、半成品、产品安全与危害告知信息表15职业危害信息表16企业事故信息表17企业应急救援信息表18- 8 -企业基本信息表企
3、业名称所属乡镇地址企业规模规上 规下 小微营业执照机构代码安全生产许可证有效期安全评价有无最新报告编号安全生产标准化达标是否安全标准化达标证号职业卫生评价有无最新报告编号企业法人联系方式企业主要负责人联系方式企业安全员联系方式从业人员 人参保人员 人临时工 人倒班情况三班倒二班倒危险工艺有无平面布置图有无主要产品使用的原料使用的辅材(企业提供工商营业执照复印件、组织机构代码复印件、安全生产许可证复印件、工业产品生产许可证复印件、安全评价报告封面复印件、安全生产标准化达标牌照、平面布置图)企业负责人签字： 填表人签字： 日期：企业管理信息表企业安全管理网络图有无安全管理机构企业安全生产方针与目标
4、有无企业各级人员安全职责有无备注： 企业全员签订安全生产责任书有无备注：企业按期召开安全生产例会有无备注：安全台账有无备注：安全管理机构成员安全投入计划有无备注：落实有无备注：（企业提供：公司安全生产管理网络图）企业负责人签字： 填表人签字： 日期：法律法规、管理制度、操作规程信息表适用的法律法规、标准和要求识别有无备注：评价有无备注：更新有无备注：制定的管理制度制订有无备注：评价有无备注：修订更新有无备注：制定的操作规程制订有无备注：评价有无备注：修订更新有无备注：（企业提供管理制度目录、操作规程目录）企业负责人签字： 填表人签字： 日期：企业风险管理信息表风险辨识有无备注：重大风险有无备注
5、：重大风险有控制措施和预案有无备注：重大危险源辨识有无备注：重大危险源有无备注：重大危险源有控制措施和预案有无备注：安全检查综合性检查 专业性检查 季节性检查 节假日检查 日常检查备注：隐患治理已立即整改 限期整改，无整改方案 停产整改限期整改，有整改方案（临时处置措施、整改、应急措施）备注：较大风险点有限空间作业场所有无备注：熔融金属作业场所有无备注：喷 涂作业场所有无备注：可燃粉尘作业场所有无备注：可燃气体作业场所有无备注：危险化学品使用场所有无备注： 企业负责人签字： 填表人签字： 日期：企业培训教育信息表企业主要负责人安全培训证号有效期企业安全管理员姓 名安全培训证号有效期企业特种作业
6、人员电工 司炉工 叉车工 电梯工 起重工 焊工 气割工 压力容器操作工 登高作业工 危化品作业工 危化品企业主要负责人 危化品管理员特种作业类型姓 名安全培训证号有效期新员工三级安全教育有无备注：外来施工人员安全教育有无备注：企业其他人员安全教育有无备注：企业日常教育培训有无备注：（企业提供：主要负责人安全培训资格证复印件、安全管理人员安全培训资格证复印件、特种作业人员安全培训资格证复印件）企业负责人签字： 日期： 工艺安全及设备设施信息表工艺流程图有无淘汰工艺有无危险工艺光气及光气化工艺 电解工艺（氯碱）氯化工艺 硝化工艺 合成氨工艺 裂解（裂化）工艺 氟化工艺 加氢工艺 重氮化工艺 氧化工
7、艺 过氧化工艺 胺基化工艺 磺化工艺 聚合工艺 烷基化工艺 新型煤化工工艺 电石生产工艺 偶氮化工艺关键装置及重点部位有无备注：设备清单有无备注：安全设备有无备注：“新改扩”工程有无备注：特种设备锅炉 压力容器 压力管道 气瓶 行车 电梯 电动葫芦 吊蓝 货梯 叉车特种设备名称规格型号数量使用登记证号最近年检报告编号年检有效期（企业提供：特种设备使用登记证复印件、特种设备年检报告复印件）企业负责人签字： 日期： 企业原辅料、半成品、产品安全与危害告知信息表物料名称规格型号用量/存量危害信息使用要求储存要求备 注原材料辅 材半成品产 品（企业提供：危险化学安全技术说明书复印件）企业负责人签字：
8、填表人签字： 日期：职业危害信息表职业病危害申报有无备注：职业危害因素监测有无备注：职业危害评价有无备注：职业健康检查有无备注：职业危害档案有无备注：职业卫生防治设施有无备注：劳保防护用品有无备注：职业卫生宣传与培训有无备注：职业卫生事故有无备注：职业卫生事故应急预案有无备注：职业卫生事故应急预案演练有无备注：（企业提供：职业危害因素检测报告、职业健康检查报告）企业负责人签字： 填表人签字： 日期： 企业事故信息表事 故轻微事故有无备注：一般事故有无备注：较大事故有无备注：重大事故有无备注：特大事故有无备注：事故报告及时 规范 内容全面真实事故救援反应迅速果断 现场救援有效 安全防护措施到位事故调查与处理报告落实“
