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1、临床戒烟知识 石狮市疾病预防控制中心哑强 烟叶收购量第一 2 吸烟人数世界第一 6 中国烟草的七个 世界第一 WHO已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类 确认烟草是目前对人类健康的最大威胁 烟草依赖是一种慢性高复发性疾病 只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉 大多数吸烟者均需要多次尝试才能最终戒烟 要点1 烟草依赖是一种慢性病 尼古丁是一种兴奋剂 可以使吸烟者产生轻柔愉快的感觉尼古丁最大的危害在于它的成瘾性 且作用极为迅速 吸入只需7 5秒就可达到大脑 静脉注射需13 5秒 它还是一种抗焦虑药物 过量吸入可引起抑制或麻痹作用长期吸烟可使人体对烟碱产生依赖性 机体活力下降 记忆力减退 工作效率
2、低下 以及造成多种器官受累的综合病变 烟碱依赖实际是尼古丁依赖 尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核 VTA 的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的 4 2亚单位结合尼古丁在VTA与 4 2受体结合 在伏核 nAcc 产生多巴胺 后者与奖赏有关 尼古丁在中枢神经中的作用机制 脑腹侧被盖区 伏核 轴突 D 奖赏效应 尼古丁促多巴胺释放 尼古丁刺激脑腹侧被盖区 4 2尼古丁乙酰胆碱受体 引起伏核多巴胺释放 这导致了吸烟后短暂的奖赏 满足感 尼古丁引发的奖赏效应依赖于中脑边缘系统多巴胺介导的信号转导对于尼古丁依赖的患者 对药物持续的渴望是缘于需要更高的多巴胺浓度 OH OH NH2 多巴胺 多巴胺在尼古丁成瘾中
3、的作用 长期暴露于尼古丁 尼古丁会刺激 4 2尼古丁受体活化和失敏感 随后则上调受体 导致 4 2尼古丁受体数量增加 D 脑腹侧被盖区 伏核 轴突 奖赏效应 长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体 吸烟者一般来讲会增加吸烟量 以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对烟草的渴求 尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加 多巴胺带来平静愉快感 每支烟之间 多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状 吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁 尼古丁成瘾环 与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用 尼古丁以外的刺激对于激发和维持吸烟行为非常重要 在尼古丁依赖中 相对于药理作用 环境刺激所起作用在男性和女性间存在差异 尼古
4、丁的直接药物效应对于形成烟草依赖是必要的 但不够充分 尚须考虑行为发生的环境和社会因素 环境刺激在尼古丁依赖中的作用 有些人一次就戒掉了有些人在失败过多次之后终于戒烟成功有的人在戒烟后出现严重的戒断症状而有的人戒烟后完全没有不适感有的吸烟者可能尝试几次戒烟就有几次迥然不同的感受 人们戒烟的经历差异 躯体依赖 戒断综合征烟的戒断症状 烦燥不安 易怒 焦虑 情绪低落 注意力不集中 失眠 心率降低 食欲增加等精神依赖 又称心理依赖性 俗称 心瘾 表现为对药物的强烈渴求 行为表现 强迫性地 连续或定期用物 尼古丁依赖症状 坐立不安或性急 4周 食欲增加或体重增加 10周 戒断症状 焦虑 可能随着戒烟加
5、重或减轻 烦躁或抑郁情绪 4周 易怒 受挫感或生气 4周 难集中注意力 4周 失眠 睡眠紊乱 4周 戒断症状 躯体及情感的共同作用 尼古丁依赖是定义明确的成瘾性疾病尼古丁作用于脑腹侧被盖区 4 2受体导致多巴胺快速释放和短时间的奖赏效应长期受体活化 失敏感 随后受体上调多巴胺介导的吸烟相关生理和心理奖赏效应使吸烟行为不断重复与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用 尼古丁依赖 总结 医生与烟草是不相容的 很多国家的医生没有把烟草控制当做职业责任的一部分 而只是单纯治疗因吸烟引起的各种疾病 医生 应该首先不吸烟 但在高吸烟率的国家 医生甚至比一般公众吸烟更严重 这与医生的责任和形象明显
6、冲突 要点2控烟是医生义不容辞的责任 约70 90 的吸烟者每年与医生接触50 70 的吸烟者对戒烟感兴趣约70 的戒烟成功者因医生的劝告实现医生的行为被视为楷模和榜样医生是协助人们戒烟的最佳人选 戒烟 医生责无旁贷 全国无烟日 被动吸烟报告 吸烟与健康行动协会 成立 英国控烟组织 英国皇家内科医学院 RCP 第四次报告 男性医生68 65 57 55 49 43 26 19 10 31 29 男性 女性 41 45 大屠杀 英国皇家内科医学院 RCP 第三次报告 英国皇家内科医学院 RCP 第二次报告 英国皇家内科医学院 RCP 第一次报告 肺癌 一般人 肺癌 医生 女性 男性 男性医生 年
7、份 图8 11949年至1999年间 英国男性 女性和男性医生吸烟的比率 没有关于女性医生早期数据 箭头显示一些广为公众关注的研究及其它报告 备注 吸烟与健康行动协会 ASH 于1972年成立后 当地吸烟率出现锐减的情况 88 1948 52 56 60 64 68 72 76 82 英国吸烟率降低 医生带头 功不可没 与对照组相比3分钟以下咨询帮助 成效增加30 3 10分的咨询 增加60 10分以上的帮助咨询 增加130 4次以上的咨询 成功率也会加倍 医生一份耕耘一份收获 中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下 中国控烟任重道远 吸烟率 中国医生戒烟能力缺乏培训 是否使用过尼古丁疗法 内科
8、 儿科外科 妇产其他 尼古丁疗法使用率 在中国 190万临床医生每人每年帮助10个病人戒烟如果有一个能戒烟成功每年190万吸烟人戒烟近100万人今后免于死于吸烟相关疾病 医生的力量 哪一项临床手段 公共卫生措施能取得如此效果 榜样的作用 自己不吸烟帮助吸烟病人戒烟积极参与政策的制定 医生在戒烟中的作用 医生帮助降低烟草危害的最直接方法就是帮助患者戒烟 医生劝导戒烟的效果与劝导的程度成正比 医生要帮助每个吸烟者朝着戒掉最后一支烟的目标努力 每次至少解决吸烟者戒烟中的一点问题 要点3烟草是医生职业生涯中面对的最大的可预防的致病因素 前三位由吸烟引起死亡的疾病COPD冠心病肺癌 恶性肿瘤肺癌 白血病
9、2 4口腔 咽部肿瘤喉癌食道癌胃癌胰腺癌肾癌膀胱癌宫颈癌 心脏血管疾病冠心病 中风 血管性痴呆5外周血管疾病6腹部大动脉瘤 呼吸系统疾病COPD 肺炎哮喘控制不良 生殖系统疾病低体重胎儿妊娠并发症生育力减低突发的婴儿死亡综合征 其他降低外科手术效果 影响伤口愈合股骨骨折骨密度减低白内障消化性溃疡 吸烟相关性疾病 COPD慢性肺阻塞性肺病 CHD冠状动脉粥样硬化心脏病 吸烟所致死亡中疾病构成 2007年版中国临床戒烟指南 45 COPD 15 肺癌 40 食管癌 胃癌 肝癌 脑卒中 CHD和肺结核 要点4要宣传吸烟之害戒烟之益 早戒比晚戒好 戒比不戒好 30岁前戒烟能使肺癌风险减少90 戒烟5年
10、后由吸烟所致的口腔和食管肿瘤风险减少一半 戒烟后心脏病风险降低更为迅速 1年内吸烟所致的死亡就将减半 15年内绝对风险与从未吸烟者类似 戒烟能轻度升高肺功能 逆转肺功能降低的速度 无论何时戒烟 戒烟者的寿命都长于持续吸烟者 一项对英国男医生为期50年的随访队列研究发现 吸烟者与不吸烟者相比平均早死亡约10年 60 50 40或30岁戒烟分别可赢得约3 6 9或10年的预期寿命 尼古丁最大的危害在于它的成瘾性 且作用极为迅速 吸烟者只需7 5秒就可到达大脑 静脉注射需13 5秒 它还是一种抗焦虑药物 过量吸入可引起抑制或麻痹作用 询问 ask 询问吸烟者的基本情况 执行问诊制度 最好使用统一的记
11、录系统 建议 advice 强化吸烟者的戒烟意识 用清晰的 强烈的 个性化的方式 敦促吸烟者戒烟 让他们知晓吸烟的危害 并走出误区 评估 assess 明确吸烟者戒烟的意愿 帮助 assist 包括帮助吸烟者树立正确观念 审查戒烟的理由 确定开始戒烟日期 签署戒烟协议 选择适当的戒烟方法 使用戒烟药物 处理戒断症状 提醒持续戒烟者防止复吸 提供戒烟科普材料和电话咨询等 随访 arrange 在吸烟者开始戒烟后安排长期随访 随访时间最好6个月 要点5对愿意戒烟者采取5A法 Ask 询问烟草应用情况Advise 建议戒烟Assess 评估尝试戒烟的意愿Assist 帮助制定戒烟计划Arrange
12、安排随访 5A 烟草依赖干预的医学支持 经典版 评估尼古丁依赖程度 评分1 3分 尼古丁轻度依赖 建议使用戒烟辅助药 或靠毅力戒烟 评分4 6分 尼古丁中度依赖 建议使用戒烟辅助药 评分大于7分 尼古丁重度依赖 建议使用戒烟辅助药 第一步ASK 询问 了解患者是否吸烟 您必须完全戒烟 Saytoeachsmoker 清晰的 强烈的 个性化的方式建议每一位吸烟者戒烟联系病情 量身定做 切中要害列举数据 实例 第二步ADVISE 建议 强化吸烟者的戒烟意识 第三步Assess 评估 明确吸烟者戒烟的意愿 您希望尝试戒烟吗 Askeachsmoker 询问每一个吸烟者语气严肃 您希望尝试戒烟吗 行动
13、 发放宣传资料安排下一次的随诊 策略 明确障碍 具体支持信息 戒烟是一个艰难的过程 经常需要医生和药物的协助 可能需多次尝试 但最终会成功行动 发放宣传资料确定戒烟日期戒烟的策略 心理治疗 药物治疗建议患者咨询戒烟门诊或电话热线 否 是 第四步ASSIST 帮助 帮助吸烟者戒烟 希望尝试戒烟者 明确障碍 具体支持 不希望戒烟者 强化戒烟意愿 发放宣传资料 时间有限 吸烟危害的数字安排下次随诊电话热线 5R 时间充足 相关 Relevance 危害 Risk 回报 Rewards 障碍 Roadblocks 重复 Repetition 戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要 希望您能加入戒烟者的
14、行列 停止吸烟的时间 20分钟 血压 心跳和外周循环改善 24小时 CO水平降低 48小时 味觉和嗅觉提高 2 12周 肺功能改善30 3 9月 呼吸急促和咳嗽减少 1年 心肌梗死下降50 10年 肺癌风险下降50 15年 心肌梗死和卒中的危险降至非吸烟者水平 戒烟对健康的好处 随访时间 个月近期频繁 第 周第 周第一个月总随访次数不少于 次随访内容 表扬戒烟成功者鼓励偶尔吸烟者帮助失败者 分析原因复吸者 解释复吸是常见现象 多数需多次戒烟才成功 安排随访 第五步ARRANGE 随访 治疗生理依赖 躯体依赖 戒烟药物治疗心理依赖 心理支持其它 行为疗法等烟草依赖最佳方案 药物和行为治疗结合 要
15、点6掌握适宜的戒烟方法 WHO建议 一线戒烟药物包括尼古丁替代疗法的相应制剂 如尼古丁贴片 咀嚼胶 鼻喷剂 吸入剂和舌下含片以及盐酸安非他酮 伐尼克兰 Varenicline 在美国已被列为一线用药 在一线药物无效的情况下 临床医生可采纳二线药物 如可乐定等 但现临床基本不用 要点7鼓励使用戒烟辅助药 尼古丁替代治疗 NRT 1长效1 3贴片短效1 3咀嚼制剂吸入剂鼻喷雾舌下含片抗抑郁药物4盐酸安非他酮4去甲替林尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂酒石酸伐尼克兰戒烟效果优于安非他酮5 6 烟草依赖的药物治疗 治疗生理依赖 躯体依赖 戒烟药物 以非烟草的形式 提供部分原来从烟草中获得尼古丁 而治疗量的尼
16、古丁远远低于从烟草中的获得量降低吸烟的冲动 减轻戒断症状避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害包括尼古丁咀嚼片 尼古丁贴片 尼古丁含片 NRT 当吸烟欲望十分强烈时才嚼糖开始慢慢嚼 变软后在放到颊部吸收 直接吞咽到胃无作用使用前后30分钟 不要用咖啡 橘子水等酸性饮料24小时内不要超过30块主要的副作用 头晕 头痛 口腔刺激 咽痛 烧心 恶心和心悸孕妇 哺乳期妇女 近期心肌梗塞 严重心绞痛和心律失常不宜使用慎用 糖尿病 甲亢 嗜铬细胞瘤 尼古丁口香糖 使用期间不超过3个月从高剂量开始应贴在腰上部无毛区 每天换一次 贴到不同的部位严重冠心病 甲亢 1型糖尿病 高血压 活动性消化性溃疡患者需慎用开始使用贴片会有轻度的刺激 痒 刺痛 如超过1小时 建议看医生如有严重的皮肤刺激 怪梦 失眠 口干 关节痛 头痛 胃痛应看医生 尼古丁贴片 每小时含服1 2片 每天不超过20片稳定约4周后逐渐减量至停药一般建议使用3个月特点 起效迅速 服用方便 可立即缓解戒断症状 尼古丁舌下含片 急性心肌梗塞初期严重心律失常严重恶化性心绞痛 不稳定型 尼古丁过敏者 NRT禁忌症 DANA 盐酸安非他酮 直接作用于成瘾通
