《耳鼻喉科常见疾病诊疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耳鼻喉科常见疾病诊疗指南（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、耳鼻喉科常见疾病诊疗指南第一节 变应性鼻炎【诊断流程】病史和临床检查怀疑变应性鼻炎鼻内窥镜检查+皮肤点刺试验强阳性且与病史吻合弱阳性(+)或阴性变应原特异性IgE检测阴性阳性暂不确诊，随访观察确诊避免接触变应原对症治疗免疫治疗图3-1 变异性鼻炎的诊疗流程【治疗】治疗原则是尽量避免变应原，正确使用抗组胺药和肾上腺皮质激素，如有条件可行变应原减敏疗法以及患者教育。1.避免接触变应原对已明确的变应原，应尽量避免与之接触。2.药物治疗(1) 抗组胺药： 给药方式包括鼻腔局部应用和口服。1)口服抗组胺药：常用第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪以及依巴斯汀等。2)鼻用抗组胺药 鼻用剂型将抗组胺药用于鼻
2、腔可使高浓度的药物有效地到达靶组织，目前用于临床的鼻内抗组胺药主要有氮卓斯汀、左卡巴斯汀鼻喷剂。(2) 糖皮质激素：是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。(3)肥大细胞稳定剂 ：常用药物有色甘酸钠和奈多罗米，主要其预防作用。该类药物药效持续时间短且不如抗组胺药和鼻用糖皮质激素。(4)减充血剂 主要用于缓解鼻塞，给药方式主要为鼻内局部应用。(5)抗白三烯药 包括两类药物：1)白三烯抗体拮抗剂，如孟鲁司特、扎鲁斯特、普鲁斯特等。2)白三烯合成抑制剂，如齐留通。白三烯抗体拮抗剂的疗效与口服抗组胺药相当，但疗效反应的个体差异性较大，临床上一般作为AR的二线药物。3.手术治疗外科手术不能治疗变应性疾病本身，
3、仅作为AR的一种辅助治疗手段，是用于下列情况：(1)下鼻甲肥大引起鼻塞，药物治疗无效；(2)鼻中隔解剖异常，并有功能障碍；(3)伴有慢性鼻窦炎。目的在于改变解剖学的异常，降低鼻黏膜的自主神经的反应性。【预后】AR目前尚不能彻底根治，但通过长期、正规的综合治疗，AR的症状可得到良好的控制，并改善患者的生存质量。有人认为预防或早期治疗AR有助于防止哮喘的发生或减轻下呼吸道症状的严重程度。第二节 先天性耳前瘘管【诊断】1.自幼耳前一瘘口，瘘管口常位于耳轮脚前，少数开口于屏间切迹至口角的联线上，或耳廓、耳垂的其他部位。2.一般无症状。挤压时可有少许稀薄粘液或乳白色皮脂样物自窦口溢出，微臭，局部微感 搔
4、痒不适。如继发感染，则局部发生红肿、疼痛、溢脓，可反复发作。如长期感染者，瘘管附近皮肤可发生溃烂、结痂，创面可长期不愈合。【治疗】1.如无感染，通常不需处理。2.耳前瘘管切除术：对反复发生感染的瘘管，或因感染引起皮肤溃烂者，宜予以手术切除，但需先行控制急性炎症。局部有脓肿者，予以切开排脓，待炎症控制后再行手术。方法如下：(1)瘘管周围以1%普鲁卡因作皮下浸润。以钝头弯针插入瘘品，注入2%美蓝溶液少许。(2)在瘘口周围作一梭形切口(如瘘管复杂有分支者，术中可延长切口或另加切口)，切开皮肤。沿蓝染的瘘管向深处分离，注意勿将瘘管分破、分断，以免内容物溢出污染术野，或切除不彻底。分享中可用组织钳提起已
5、分离出的窦道，再循此分离，直达盲端。如有分支，也须全部予以分离切除。对可疑的凹陷或上皮，均须作为瘘管予以切除，然后间断缝合切口，必要时加压包扎。3.如术中发现瘘管的另一端通向鼓室或外耳道深部，刚须循窦道延长切口，将耳廓向下翻转，方能合手术野得以暴露。4.如皮肤已溃烂，但溃烂面积不大，可在急性炎症控制后，将瘘管及皮肤溃烂面一并切除，然后缝合皮肤。5.术后处理 根据情况考虑是否加压包扎，使用抗生素1周，1周后拆线。第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征【诊断】OSAHS 的诊断主要根据病史、症状、体征和PSG 监测结果。完整的 OSAHS 诊断应包括OSAHS 严重程度的分级和 OSAHS 合并症
6、的诊断一、症状：1、睡眠中打鼾或他人目击的呼吸暂停2、白天嗜睡3、晨起咽部干燥，异物感4、记忆力下降，注意力不集中，性格急躁，学习成绩下降5、夜尿次数增多，6、胸廓发育畸形，生长发育差二、体征1、一般征象：肥胖、颌面部发育异常2、上气道征象：口咽腔狭窄，扁桃体肥大，腺样体肥大，鼻中隔偏曲，变应性鼻炎，鼻息肉，鼻甲肥大、舌根肥厚三辅助检查1. 多导睡眠监测：(1)整夜多导睡眠图(PSG)是诊断OSAHS的金标准，可全面了解睡眠结构及睡眠质量、呼吸、心脏和血氧情况。明确患者是否存在呼吸暂停和 / 或低通气，是否符合诊断标准及严重程度。(2). OSAHS 病情分级表3-1 OSAHS 病情分级表主
7、要指标轻度中度重度AHI(次/小时)(以往分级)520204040AHI(次/小时)(新的分级)515163030夜间最低SaO2()8589808480SaO2252、颈侧位片：了解腺样体肥大情况3、纤维鼻咽镜检查【治疗】1 一般治疗：减肥、侧卧位睡眠2.外科治疗：(1)扁桃体及腺样体切除(2)鼻中隔偏曲治疗(3)鼻内窥镜下鼻息肉摘除术及鼻窦开放术(4)颌面部畸形者转口腔科治疗(5)气管切开和气管造口术：严重的OSAHS 患者，睡眠中氧饱合度低于 5 0 、伴严重的心律失常、肺感染并发心衰者。3.内科治疗：(1)变应性鼻炎治疗(2)儿童鼻窦炎、急性腺样体炎、急性扁桃体炎的治疗(3)持续气道正
8、压通气(CPAP)：手术失败者的非手术治疗第四节 儿童鼻窦炎儿童鼻窦炎是儿童的常见疾病，表现形式在许多方面都与成人不同，因此临床诊断和治疗程序有其特殊性。【临床定义】 是指由非单一因素引起的儿童鼻腔和鼻窦粘膜的炎症状态。 【分类】根据症状持续时间分为急性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎。急性：症状持续时间12周。如果属于疾病复发，在间歇期症状完全消失。慢性：症状持续存在12周以上。【诊断】1临床症状：1.1 急性鼻窦炎：早期症状与急性鼻炎或感冒相似，但全身症状明显。除鼻塞、流脓涕，还可有发热、脱水、精神萎靡等表现，常同时伴有咽痛、咳嗽等症状。1.2.慢性鼻窦炎：主要表现为鼻塞、流脓涕，常伴有鼻出血，
9、此外，慢性鼻窦炎常伴有慢性咳嗽、睡眠障碍及耳部症状。2 体征鼻腔粘膜充血、肿胀，中鼻道及嗅裂区可见不同粘度的脓性分泌物；鼻前庭常有结痂，上唇及鼻翼附着处可有皮肤脱皮或皴裂。可酌情行鼻内镜检查。3 影像学检查CT扫描为影像学首选，不推荐X线平片检查(敏感性低，对诊断和手术导航的作用有限，且与CT扫描的一致性很差)。但有资料显示以往(2周前)鼻窦CT不透光并不能说明现在鼻窦炎的存在，且无症状儿童CT异常的发生率很高。因此对儿童鼻窦炎的诊断不宜仅凭CT扫描来判定，而要根据症状和体征作综合分析。同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应证的唯一依据。在儿童鼻-鼻窦炎的诊断中，鼻窦CT不作为必须检查项目。必须
10、强调，儿童鼻窦炎常常不是一个孤立的疾病，当发现3个重要临床表现时，应高度怀疑鼻-鼻窦炎可能：1.感冒的症状和体征持续超过10天2.感冒较平时严重(高热，大量鼻腔脓性分泌物，眶周水肿和疼痛)3.感冒改善几天后再次加重【治疗】1 保守治疗1.1抗生素：参照美国儿科学会的临床指引，应选择抗-内酰胺酶的抗生素(阿莫西林克拉维酸钾或第二及三代头孢)。大环内脂类耐药性很强，其主要作用不是抗菌而是抗炎，临床采用较少；喹诺酮类则不推荐在儿童中使用，同时不推荐多种抗生素联合使用。使用时间：急性鼻窦炎2周，或者在脓性引流消退后继续用药一周；慢性鼻窦炎：目前尚没有关于慢性鼻窦炎抗生素长期疗效的相关文献报道，唯一一项
11、相关研究，结果是阴性的 鼻内镜鼻窦手术后2周。对青霉素过敏的患儿，可更换阿奇霉素或克拉霉素，他们都可作为一线治疗用药。1.2 糖皮质激素：推荐鼻用糖皮质激素，大量研究显示局部激素治疗儿童鼻-鼻窦炎是安全有效的。使用时间 急性鼻窦炎2-3周慢性鼻窦炎和鼻内镜鼻窦手术后3-6个月。不推荐常规使用全身糖皮质激素。1.3 黏液促排剂：有助于鼻腔和鼻窦分泌物的稀化、溶解和排出，可用于鼻-鼻窦炎的辅助治疗。手术后给予黏液促排剂对改善黏液纤毛传输功能，促进术后恢复有一定作用。1.4 抗组胺药：推荐口服第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解流涕、鼻痒、喷嚏及咳嗽等症状，多用于急性鼻窦炎，疗程一般不少于2周。1.
12、5 血管收缩剂。可缓解鼻塞症状，以低浓度麻黄素(0.5)或盐酸羟甲唑啉为主，连续应用时间不超过7天。1.6 辅助治疗。负压置换术和鼻腔冲洗可作为辅助治疗手段。生理盐水和高渗盐水(3.5%)冲洗鼻腔均有效，且高渗盐水的效果好于生理盐水。上颌窦穿刺冲洗术经证实无效，不推荐使用。1.7 针对全身伴随性疾病的处理。如胃食管反流和免疫功能低下的治疗。大多数儿童对恰当的药物和保守治疗较敏感。有资料显示40的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈，而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向。2 外科治疗2.1 下鼻道鼻窦造口术经证实无效，不推荐使用；不提倡Caldwell-Luc手术，因其会损伤未萌出的牙齿。2.2
13、腺样体切除术对治疗儿童鼻-鼻窦炎有良好效果。系统药物治疗无效且伴有腺样体肥大时，可考虑行腺样体切除术。2.3 儿科FESS手术适应证：a 绝对适应症：1. 囊性纤维化患者因巨大鼻息肉或鼻腔外侧壁内移引起完全鼻阻塞2. 眶脓肿3. 颅内并发症4. 上颌窦后鼻孔息肉5. 粘液囊肿或粘液脓性囊肿6. 真菌性鼻-鼻窦炎b. 相对适应症：经合理内科治疗无效的慢性鼻-鼻窦炎，在排除全身疾病后，可采取鼻窦内镜手术。手术仅限于筛窦部分切除术：切除钩突，伴或不伴中鼻道上颌窦造口术，开放筛泡，一般来说已足够。手术后随访和术腔处理：术后清理可在23周后，清洗术腔，去除坏死组织、血痂和干痂，分离粘连，取出中鼻道支撑物
14、。术后的鼻腔冲洗和局部类固醇激素的使用应持续3个月以上。第五节 中耳炎一、急性中耳炎【诊断】必须满足三个标准：迅速发生的病史，中耳渗液的存在，中耳感染的症状和体征1、临床表现：(1)耳痛：不能表达的婴幼儿表现为搔耳、摇头、哭闹不安，易激惹(2)发热(3)耳漏：部分患儿鼓膜穿孔后有流脓或者流血、流脓血(4) 听力减退及耳鸣：部分患者病程初期有耳闷、耳鸣、听力检查退、甚至眩晕(5)全身症状：表现不一，常伴有上呼吸道感染症状。全身症状较重，可伴消化道中毒症状 2.查体：(1)鼓膜：充血、水肿、膨隆，穿孔时可见鼓膜穿孔处有博动性亮点甚至溢脓，少见大穿孔；(2)触诊：部分患者乳突部可有压痛3.辅助检查：
15、(1)听力检查：多为传导性耳聋，程度为气导下降轻、中度不等。(2)血常规：部分患者白细胞及中性粒细胞增多 【治疗】1.全身治疗：早期足量使用抗生素，全身症状重者可给予补液等支持治疗。用药时间不可过短，一般以7-10天为一疗程，切不可仅用药2-3天，患儿临床症状减轻即停药。这种易致急性中耳炎复发和促使细菌产生耐药性。如患儿就诊时病情较重或已用过青霉素类药物无效，则可选用广谱的头孢类抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后根据药敏结果更换敏感药物。2.局部治疗：1)局部滴耳(1)鼓膜未穿孔：a.2%酚甘油减轻局部充血、止痛或者使用水溶性抗生素滴耳剂滴耳；(2)鼓膜穿孔后：a.3%双氧水清洗耳道脓液或者吸引器将脓液吸净；b. 水溶性抗生素滴耳剂滴耳，禁止使用粉剂2
