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隧洞回填灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表单位工程名称孔（桩、槽）号及工 序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月日 年月日项次检验项目质量要求检查（测）记录合格 数合格 率主 控 项 目1灌浆压力符合设计要求2浆液水灰比符合设计要求3结束标准符合规范要求4施工记录齐全、准确、清 晰般 项 目1特殊情况处理处理后不影响质量2变形观测符合设计要求3封孔符合设计要求施工 单位 自评 意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月日监理 单位 复核 评定 意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月日
