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1、表 号：京卫信A1-5表制定机关：北京市卫生局批准文号：京统函201093号有效期限：2012年3月31日止 医用设备调查表 年组织机构代码：机构名称（签章）：一、基本情况1设备代号：2设备名称 3产地：1进口2国产/合资4国别：2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家5其他国家： 6生产厂家： 7设备型号： 8本设备配置证号： 9购买日期：年月日（如：1980年01月01日)10购进时新旧情况：1新设备2二手设备11购买单价（千元，人民币）： 12理论设计寿命（年）：13使用情况：1启用2未启用3报废14本设备年检查/治疗数（人次）：15急救车是否配
2、备车载卫星定位系统（GPS）：1是2否单位负责人： 统计负责人： 填报人： 联系电话： 报出日期：医用设备调查表填表说明填报范围：本表由医院、妇幼保健院、专科疾病防治院、乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、急救中心(站)填报。填表时间及方式：本表为实时报告，要求医疗机构在购进、调出或报废设备1个月内通过北京卫生综合统计信息平台网络直报系统报送。主要指标解释：1设备的统计界定：按实有设备统计，包括安装和未安装设备,不含订购尚未运抵设备。2购买单价：指1台设备购买价格，包括设备原值和设备安装等辅助费用。3. 相关代码：设备代号按附录中医疗机构上报设备及代码填写。医疗机构上报设备与代码（一）医院、
3、妇幼保健院、专科疾病防治院（A类）设备代码 设备名称单位 说 明01800mA及以上数字减影血管造影X线机 台DSA02800mA及以上医用X线诊断机(不含DSA) 台03500-800mA医用X线诊断机 台不含800mA04移动式X线诊断机 台05X线电子计算机断层扫描装置 台CT06X线-正电子发射计算机断层扫描仪 台PET-CT,包括PET07单光子发射型电子计算机断层描断仪 台SPECT08医用电子直线加速器 台LA09医用电子回旋加速治疗系统 台MM5010质子治疗系统 台11伽玛射线立体定位治疗系统 台-刀12钴60治疗机 台13医用磁共振成像设备(核磁) 台MRI14彩色脉冲多普
4、勒超声诊断仪 台15B型超声诊断仪 台16医学图像存档传输系统 套PACS17危重病人监护系统 套ICU(成套填报)18有创呼吸机 台19无创呼吸机 台20高压氧仓 台21人工肾透析装置 台22牙科综合治疗台 台23全自动生化分析仪 台24血液酸碱气体分析仪 台血气分析仪25救护车 辆99其他单价在500万元以上的医用设备- （二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心（B类）设备代码 设备名称单位 说 明01200-500mA医用X线诊断机台02心电图机台03呼吸机台04心电监护仪台05B超台06离心机台07自动生化分析仪台08分光光度计台09麻醉机台10电冰箱台11救护车辆12多普勒胎儿诊断仪台13计算机(便携及台式机)台（三）急救中心(站) （C类）设备代码 设备名称单位 说 明01急救指挥车辆02运转型急救车辆03监护型急救车辆04负压急救车辆
