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1、 流行性感冒诊疗方案解读 2019年版 沈海英2020 01 16 概述 流行性感冒 以下简称流感 是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病 型和乙型流感病毒每年呈季节性流行 其中甲型流感病毒可引起全球大流行 全国流感监测结果显示 每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节 流感起病急 虽然大多为自限性 但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例 少数危重症病例病情进展快 可因急性呼吸窘迫综合征 ARDS 急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡 重症流感主要发生在老年人 年幼儿童 肥胖 孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群 也可发生在一般人群 一 病原学 流感病毒属于正粘病毒科
2、 为单股 负链 分节段RNA病毒 根据核蛋白和基质蛋白不同 分为甲 乙 丙 丁四型 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1 H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系 流感病毒对乙醇 碘伏 碘酊等常用消毒剂敏感 对紫外线和热敏感 56 条件下30分钟可灭活 二 流行病学 一 传染源患者和隐性感染者是主要传染源 从潜伏期末到急性期都有传染性 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3 7天 儿童 免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周 二 传播途径流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播 经口腔 鼻腔 眼睛等黏膜直接或间接接触感染 接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染
3、在特定场所 如人群密集且密闭或通风不良的房间内 也可能通过气溶胶的形式传播 需引起警惕 二 流行病学 三 易感人群人群普遍易感 接种流感疫苗可有效预防相应亚型 系的流感病毒感染 四 重症病例的高危人群下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例 应给予高度重视 尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查 给予抗病毒药物治疗 1 年龄 5岁的儿童 年龄 2岁更易发生严重并发症 2 年龄 65岁的老年人 3 伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病 心血管系统疾病 高血压除外 肾病 肝病 血液系统疾病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌系统疾病 恶性肿瘤 免疫功能抑制等 4 肥胖者 体重指数 bodyma
4、ssindex BMI 大于30 5 妊娠及围产期妇女 三 发病机制及病理改变 一 发病机制甲 乙型流感病毒通过血凝素 HA 与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染 流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞 病毒基因组在细胞核内进行转录和复制 复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞 流感病毒感染人体后 可诱发细胞因子风暴 导致全身炎症反应 从而导致ARDS 休克 脑病及多器官功能不全等多种并发症 三 发病机制及病理改变 二 病理改变主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落 上皮细胞化生 固有层黏膜细胞充血 水肿伴单核细胞浸润等病理变化 重症病例可出现肺炎的改变 危重症者可合并弥漫性肺泡损害 合并
5、脑病时出现脑组织弥漫性充血 水肿 坏死 急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变 合并心脏损害时出现间质出血 淋巴细胞浸润 心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现 四 临床表现和实验室检查 潜伏期一般为1 7天 多为2 4天 一 临床表现主要以发热 头痛 肌痛和全身不适起病 体温可达39 40 可有畏寒 寒战 多伴全身肌肉关节酸痛 乏力 食欲减退等全身症状 常有咽喉痛 干咳 可有鼻塞 流涕 胸骨后不适 颜面潮红 眼结膜充血等 部分患者症状轻微或无流感症状 感染乙型流感的儿童常以呕吐 腹痛 腹泻为主要表现 无并发症者呈自限性 多于发病3 4天后发热逐渐消退 全身症状好转 但咳嗽 体力恢复常需较长
6、时间 四 临床表现和实验室检查 二 并发症肺炎是最常见的并发症 其他并发症有神经系统损伤 心脏损伤 肌炎和横纹肌溶解 脓毒性休克等 1 肺炎 流感病毒可侵犯下呼吸道 引起原发性病毒性肺炎 重症流感患者容易合并细菌 真菌等其他病原体感染 严重者可出现ARDS 2 神经系统损伤 包括脑炎 脑膜炎 脑病 脊髓炎 吉兰 巴雷综合征 Guillain Barresyndrome 等 其中急性坏死性脑病多见于儿童 3 心脏损伤 主要有心肌炎 心包炎 可见肌酸激酶升高 心电图 心脏超声等异常 严重者可出现心力衰竭 此外 感染流感病毒后 心肌梗死 缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加 4 肌炎和横纹肌溶解
7、 主要表现为肌痛 肌无力 血清肌酸激酶 肌红蛋白升高和急性肾损伤等 5 脓毒性休克 主要表现为低血压 组织灌注不足及多器官功能不全等 四 临床表现和实验室检查 三 实验室检查1 血常规 外周血白细胞总数一般不高或降低 重症病例淋巴细胞计数明显降低 2 血生化 可有天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶 肌酐等升高 少数病例肌酸激酶升高 部分病例出现低钾血症等电解质紊乱 休克病例血乳酸可升高 3 动脉血气分析 重症患者可有氧分压 血氧饱和度 氧合指数下降 酸碱失衡 4 脑脊液 中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高 急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常 蛋白增高 四 临床表现和
8、实验室检查 5 病原学相关检查 1 病毒抗原检测 病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法 抗原检测速度快 但敏感性低于核酸检测 病毒抗原检测阳性支持诊断 但阴性不能排除流感 2 病毒核酸检测 病毒核酸检测的敏感性和特异性很高 且能区分病毒类型和亚型 目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多重PCR 荧光定量PCR法可检测呼吸道标本 鼻拭子 咽拭子 鼻咽或气管抽取物 痰 中的流感病毒核酸 且可区分流感病毒亚型 对重症患者 检测下呼吸道 痰或气管抽取物 标本更加准确 3 病毒培养分离 从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的金标准 但由于病毒培养周期较长 生物安全条件要求高 不建议应用于临床诊疗
9、4 血清学检测 IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义 IgM抗体检测敏感性较低 不建议常规使用 四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状 磨玻璃影 多叶段渗出性病灶 进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变 个别病例可见胸腔积液 急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性 多灶性脑损伤 包括双侧丘脑 脑室周围白质 内囊 壳核 脑干被盖上部 第四脑室 中脑水管腹侧 和小脑髓质等 五 诊断 主要结合流行病学史 临床表现和病原学检查进行诊断 在流感流行季节 即使临床表现不典型 特别是有重症流感高危因素或住院患者 仍需考虑流感可能 应行病原学检测
10、在流感散发季节 对疑似病毒性肺炎的住院患者 除检测常见呼吸道病原体外 还需行流感病毒检测 一 临床诊断病例有流行病学史 发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触 或属于流感样病例聚集发病者之一 或有明确传染他人的证据 和上述流感临床表现 且排除其他引起流感样症状的疾病 五 诊断 二 确定诊断病例有上述流感临床表现 具有以下一种或以上病原学检测结果阳性 1 流感病毒核酸检测阳性 2 流感抗原检测阳性 3 流感病毒培养分离阳性 4 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高 六 重症与危重病例 一 出现以下情况之一者为重症病例1 持续高热 3天
11、伴有剧烈咳嗽 咳脓痰 血痰 或胸痛 2 呼吸频率快 呼吸困难 口唇紫绀 3 神志改变 反应迟钝 嗜睡 躁动 惊厥等 4 严重呕吐 腹泻 出现脱水表现 5 合并肺炎 6 原有基础疾病明显加重 7 需住院治疗的其他临床情况 六 重症与危重病例 二 出现以下情况之一者为危重病例1 呼吸衰竭 2 急性坏死性脑病 3 脓毒性休克 4 多器官功能不全 5 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况 七 鉴别诊断 一 普通感冒流感的全身症状比普通感冒重 追踪流行病学史有助于鉴别 普通感冒的流感病原学检测阴性 或可找到相应的病原学证据 二 其他上呼吸道感染包括急性咽炎 扁桃体炎 鼻炎和鼻窦炎 感染与症状主要限于相应
12、部位 流感病原学检查阴性 三 其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管 支气管炎时需与急性气管 支气管炎相鉴别 合并肺炎时需要与其他肺炎 包括细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 非流感病毒性肺炎 真菌性肺炎 肺结核等相鉴别 根据临床特征可作出初步判断 病原学检查可资确诊 八 治疗 一 基本原则1 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗 2 住院治疗标准 满足下列标准任意1条 1 基础疾病明显加重 如 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心功能不全 慢性肾功能不全 肝硬化等 2 符合重症或危重流感诊断标准 3 非住院患者居家隔离 保持房间通风 佩戴口罩 充分休息 多饮水 饮食应当易于消化和富有营养 密
13、切观察病情变化 尤其是儿童和老年患者 4 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感 尽早抗病毒治疗可减轻症状 减少并发症 缩短病程 降低病死率 5 避免盲目或不恰当使用抗菌药物 仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物 6 合理选用退热药物 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂 辨证使用中医药 八 治疗 二 对症治疗高热者可进行物理降温 或应用解热药物 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物 根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗 三 抗病毒治疗1 抗流感病毒治疗时机重症或有重症流感高危因素的患者 应尽早给予经验性抗流感病毒治疗 不必等待病毒检测结果 发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症 降低病死率
14、 缩短住院时间 发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益 非重症且无重症流感高危因素的患者 在发病48小时内 充分评价风险和收益后 再考虑是否给予抗病毒治疗 2 抗流感病毒药物我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂 血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种 八 治疗 1 神经氨酸酶抑制剂对甲型 乙型流感均有效 包括以下几种 奥司他韦 胶囊 颗粒 成人剂量每次75mg 每日2次 1岁以下儿童推荐剂量 0 8月龄 每次3 0mg kg 每日2次 9 11月龄 每次3 5mg kg 每日2次 1岁及以上年龄儿童推荐剂量 体重不足15kg者 每次30mg 每日2次 体重15 23kg者 每次4
15、5mg 每日2次 体重23 40kg者 每次60mg 每日2次 体重大于40kg者 每次75mg 每日2次 疗程5天 重症患者疗程可适当延长 肾功能不全者要根据肾功能调整剂量 八 治疗 扎那米韦 吸入喷雾剂 适用于成人及7岁以上青少年 用法 每次10mg 每天2次 间隔12小时 疗程5天 慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高 应慎用 帕拉米韦 成人用量为300 600mg 小于30天新生儿6mg kg 31 90天婴儿8mg kg 91天 17岁儿童10mg kg 静脉滴注 每日1次 1 5天 重症患者疗程可适当延长 2 血凝素抑制剂阿比多尔 可用于成人甲 乙型流感的治疗 用量为
16、每次200mg 每日3次 疗程5天 我国临床应用数据有限 需密切观察疗效和不良反应 3 M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺 针对甲型流感病毒 但对目前流行的流感病毒株耐药 不建议使用 八 治疗 四 重症病例的治疗治疗原则 积极治疗原发病 防治并发症 并进行有效的器官保护和功能支持 1 低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现 需要密切监护 及时给予相应的治疗 包括常规氧疗 鼻导管高流量氧疗 无创通气或有创机械通气等 对难治性低氧血症患者 可考虑使用体外膜肺氧合 Extracorporealmembraneoxygenation ECMO 出现其他脏器功能损害时 给予相应支持治疗 2 对于重症流感患者 抗病毒治疗疗程尚不明确 有条件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间 不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗 3 重症流感患者常合并细菌或真菌感染 需密切关注病情变化 积极留取标本送检病原学 及时 合理应用抗细菌或抗真菌药物 4 合并神经系统并发症时应给予降颅压 镇静止惊等对症处理 急性坏死性脑病无特效治疗 可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗 八 治疗 五 中医治
