流行性出血热最新

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1、 1 流行性出血热epidemichemorrhagicfever FHF 淮安市第四人民医院朱农 2 概述 流行性出血热是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病鼠为主要传染源主要临床特征为发热 出血 肾脏损害因肾损害明显 1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热 典型病例呈发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期和恢复期五期经过 3 肾综合征出血热概况 HFRS的流行地区分布于亚洲 欧洲 非洲 美洲的32个国家我国为重疫区 占全球累积报告病例数的90 除青海 西藏外 其它省市均有病例报告淮阴地区也曾是疫区 1989 1990年曾发生流行 4 病原学 属布尼亚病毒科 汉坦病毒属呈圆形或卵圆形

2、 直径约85 110nm 外有双层膜 基因为单股负性RNA 由大 L 中 M 小 S 三个片段组成S基因编码核蛋白 是主要结构蛋白 感染后抗体出现早 可用于早期诊断M基因编码膜蛋白 其中含中和抗原和血凝抗原 诱生保护作用的中和抗体L基因编码RNA多聚酶 5 病原学 依据血清学检查 汉坦病毒 Hantaanvirus 至少可分为13型 公认的有以下5型 型汉滩病毒 Hantaanvirus 野鼠型 型汉城病毒 Seoulvirus 家鼠型 型普马拿病毒 Puumalavirus 棕背平型或流行性肾病型 型希望山病毒 Prospecthillvirus 田鼠型 型辛诺柏病毒 sinnombrevi

3、rus 鹿鼠型 6 病原学 我国流行的主要是 型汉滩病毒 型汉城病毒 型病毒感染者的病情重于 型病毒感染者流行性出血热病毒对外环境抵抗力不强 4 20 相对稳定 不耐热 不耐酸 56 30分钟和PH5 0以下可灭活 对紫外线 乙醚 75 酒精 0 5 碘酊均敏感 7 一 宿主动物和传染源世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒 我国有67种 主要是啮齿类如黑线姬鼠 大林鼠 褐家鼠等其它动物猫 狗 家兔等 感染后可从尿粪及唾液中排毒 但在流行中的意义 尚需研究人不是主要的传染原 流行病学 8 流行病学 二 传播途径不十分明确 公认为多途径感染呼吸道传播消化道传播接触传播虫媒传播垂直传播 9 流行病

4、学 三 易感人群不同性别 年龄 职业人群对本病普遍易感疫区人群隐性感染率低 野鼠型1 4 家鼠型5 16 野外作业者常见 主要为男性青壮年 占总发病的2 3病后能获得持久性免疫 10 流行病学 四 流行特征主要分布于亚洲 每十年左右有一个高峰期四季均可发病 野鼠型以11月至次年1月为高峰 家鼠型流行高峰为3 5月流行疫区的类型姬鼠型疫区家鼠型疫区混合型疫区 11 发病机制 HFRSV发热病毒血症免疫应答中毒症状细胞因子释放小血管损伤渗出DIC多脏器损伤 12 临床表现 潜伏期4 42天 一般为7 14天 以两周多见多数起病急骤 无前驱期症状 少数病人起病稍缓 有消化道症状或上呼吸道感染症状 1

5、3 临床表现 发热期发热为稽留热或不规则热热程3 7天 有达10天以上者胃肠道中毒症状食欲不振 恶心 呕吐 腹痛 少数有腹泻 约50 有腹痛全身中毒症状全身酸痛 头痛 腰痛及眼眶痛 有头痛 腰痛者占80 以上 眼眶痛者约为半数 14 临床表现 发热期毛细血管损伤症状 充血 出血和渗出水肿征颜面 颈部及上胸部皮肤充血潮红 三红 球结膜 眼睑水肿和面部浮肿皮肤出血多见腋下和胸背部 眼结膜为片状出血 重者可有腔道出血末梢血白细胞总数偏高 出现异淋病后2 3天起出现尿蛋白 尿中有管型 15 临床表现 发热期临床表现的记忆口诀 发热头痛似感冒脸红眼红醉酒貌皮肤粘膜出血点恶心呕吐蛋白尿 16 临床表现 低

6、血压休克期发生于病程4 6天 持续1 3天血压下降和脉搏增快烦躁不安 甚至恍惚 躁动 精神异常渗出及组织水肿加重毒血症加重 三痛 淤点 淤斑更明显面色苍白 口唇发绀 皮肤发花中心静脉压降低 17 临床表现 低血压休克期少尿或无尿电解质平衡紊乱 低血钠 低血氯 高血钾等 血二氧化碳结合力降低少数病人可合并DIC 脑水肿 ARDS 急性肾衰 18 三 少尿期 始于5 8病日 持续2 5天 重症者无尿可超过一周 本期可与第二其重叠发生 或跳过它直接进入 本期肾损害及出血症状达高峰 是本病最凶险的阶段 复习定义 少尿 400ml d 25ml h 无尿 50 100ml d本期的标志 血压回升 尿量锐

7、减 血液稀释 突出表现为 三高 症状 高血钾 高血容量 高氮质血症 19 三 少尿期 表现 尿量锐减 甚至无尿 小便内可有白色或淡红色膜状物或絮状物 坏死组织 炎细胞和蛋白 高血容量综合征 脉宏大 颈静脉怒张 进行性高血压 血液稀释 脑水肿 浮肿等 出血加重 可有内脏出血 腔道大出血 氮质血症 水电解质紊乱 高血钾 低钠 低钙血症 易并发感染 20 多尿期 一 多数1 2周 少数仅1 2天或长达数月 多尿原理 肾脏组织逐渐恢复 肾小球滤过率 GRF 增加 但肾小管重吸收功能尚未完全恢复 一般起于病程第9 14天 21 临床表现 多尿期根据尿量及氮质血症分为三期移行期 尿量增加到2000ml 但

8、BUN Cr上升 症状加重多尿早期 尿量超过2000ml 氮质血症未见改善 症状仍重多尿后期 尿量超过3000ml 氮质血症逐步改善 症状好转 22 临床表现 多尿期可发生脱水 低血钾 低血钠 低血钙等疲乏无力 表情淡漠 嗜睡 肌张力低下腹胀 尿潴留 腱反射减弱等严重低钙时可有小抽搐继发性休克 23 临床表现 恢复期 病后3 4周开始恢复尿量逐渐减少趋于正常各种症状逐渐消失尿比重及BuN等正常少数可遗留高血压 肾功能障碍 心肌劳损等 24 25 26 一个发热期伴有明显出血的EHF病人流行性出血热患者 男 20岁 发病后第三天 口腔 粘膜 牙龈明显出血 27 表明一个典型的斑块状出血流行性出血

9、热患者 女 24岁 发病后第四天 右小腿膝下内侧呈斑块状出血 内踝处为输液处皮下出血 左脚足背淤血肿胀 28 示左上肢呈明显的融合片状及点状出血 29 示眼结膜出血流行性出血热患者 男 34岁 发病后第二天 左眼球结膜明显出血 30 一个急性期的EHF患者的面部图像流行性出血热患者 女 25岁 发病后第三天 面部充血 潮红 眼球结膜 鼻粘膜 口腔粘膜和牙龈明显出血 31 实验室检查1 血常规白细胞 总数升高 15 30 109 L 可出现异淋 第4 6天达高峰血红蛋白和红细胞 发热后期和低血压期明显升高血小板 病后第2天开始减少 休克期与少尿期达最低值 多尿早期回升 32 实验室检查2 尿常规

10、尿蛋白 发热的第2 3天出现尿沉渣镜检 红 白细胞 上皮细胞和管型 重症病人尿中有膜状物血液生化检查血钠 氯和二氧化碳结合力降低血钾于发热期及休克期降低 少尿期升高尿素氮和血清肌酐升高 33 实验室检查3 免疫学检查抗原检查 早期血清 白细胞可检出病毒抗原特异性抗体检测IgM 1 20为阳性 发病第二天即能检出IgG1 40为阳性 一周后滴度上升4倍有诊断价值免疫功能 CD8细胞增加 CD4 CD8倒置 NK细胞升高 34 实验室检查4 其它检查肝功能 ALT约50 升高 个别病人有黄疸 AST LDH CK均可升高心电图 可出现心动过缓 传导阻滞眼压常增高 脑水肿者常见视神经乳头水肿B超检查

11、 肾脏肿大 肾皮质回声增强 35 并发症 腔道大出血胃肠道大出血多见继发感染可发生肺炎 尿路感染及全身感染急性心力衰竭多发生于少尿期和低血压休克期ARDS患者呼吸急促 紫绀 常见于休克期和少尿期 36 诊断 流行病学史临床特点 有发热 三红 三痛 热退全身症状反而加重和肾损伤严重特有的五期经过实验室检查 白细胞增高 异淋出现 血小板减少 尿蛋白阳性 肾功能异常特异性IgM阳性或IgG两次有4倍升高 可确诊 37 鉴别诊断 1 病毒性上呼吸道感染2 败血症3 急性肾小球肾炎4 急腹症5 病毒性肝炎 38 预后 病死率已经由10 降至3 5 常见死因 休克 肺水肿 心衰 尿毒症 腔道大出血及继发感

12、染等 50 左右的死亡病例死于少尿期 39 治疗 治疗以综合疗法为主 早期抗病毒治疗 中晚期对症治疗 40 治疗原则 三早一就 早发现 早休息 早治疗 就地治疗 减少搬运 救治重点 把好 四关 休克关 肾功能衰竭关 出血关 继发感染关 总结一个口诀 退热注意防休克 休克少尿防出血 少尿期间防 三高 多尿注意补水电 整个病程防感染 三早一就 莫延迟 41 发现病人后的处理 发现肾综合征出血热病人后 城镇应于6小时 农村应于12小时内进行报告 及时填写传染病疫情报告卡片 网络直报 尽快转运至传染病医院救治病人病人的排泄物 分泌物 衣物 餐具 被褥等可食用含氯 碘 醇类消毒剂消毒处理 42 治疗 一

13、 发热期的治疗本期以防休克为重点治疗原则 控制感染减轻外渗改善中毒症状预防 强调 减少搬运和颠簸 促使血压下降 禁用强烈发汗退热药 如消炎痛 阿司匹林等 减少有效循环量 促发和加重休克 43 治疗 1 一般疗法 严格卧床 给予高热量 高维生素 易消化食物 物理降温 2 补液和纠正酸碱平衡紊乱 发热早期以口服补液为主 每日尿量加1000ml计 如高热 出汗多 可加至1500ml 不足者可静脉补液 以平衡盐为主 后期适当给予低分子右旋糖酐或甘露醇扩容 注意纠正酸中毒 44 治疗 3 免疫调节治疗早期应用 72h内 糖皮质激素可能改善病情及预后 疗程3天左右 不宜过长 否则易上难下 诱发感染 也可试

14、用环磷酰胺 胸腺素等 在病程的前4天内还可有恢复期高效价血清 血浆或高效价免疫球蛋白 4 抗病毒治疗 早期应用病毒唑 干扰素等可能有效 疗程3 4天 45 治疗 5 抗 DIC疗法 抗凝疗法 本病的高凝状态多发生于发热晚期 休克期至少尿初期 晚期出现已为低凝和纤溶亢进阶段 在发热晚期应检测凝血功能 如为高凝状态 可应用小剂量肝素或丹参注射液等 对减轻少尿和出血有所帮助 46 治疗 一 低血压休克期治疗救治重点是抗休克 防止少尿和出血治疗原则 扩容 纠酸 改善微循环 升压药 1 补充血容量 以早期 快速 适量为原则 先快后慢 先晶后胶 晶三胶一 强调补充胶体液 失血浆性休克 有低血压倾向 100

15、0 2000ml d低血压者 2000 3000ml d休克者 3000 4000ml d强调 本期血液浓缩 不宜用全血 47 治疗 2 纠正酸中毒 根据血气分析结果调整用量 3 血管活性药物 经以上处理 血压仍不稳定 可选用血管活性药物 如多巴胺 阿拉明 山莨菪碱 654 2 等 同时可应用糖皮质激素 增加升压效果 4 强心药物 如血容量基本补足 心率 140 min 可考虑用西地兰等强心药 5 利尿剂 有少尿者 可静推速尿等快速利尿剂 必要时可加用甘露醇 维持尿量 48 治疗 三 少尿期治疗原则 稳 促 导 透 放 49 治疗 一 少尿期的治疗肾功能衰竭和出血症状在此期达高峰 并且由于少尿

16、 还可继发高血容量综合征 因此 本期是疾病最凶险的阶段 也是治疗的关键和难点 救治重点 防 三高 50 治疗 三高 症状均继发于少尿 因此处理少尿是关键 常用方法有 稳 稳定内环境三限 水 盐 蛋白一降 降血压一维持 水电及渗透压平衡促 促进利尿导 导泻 大黄 甘露醇 硫酸镁等 透 透析 血透 腹透 放 放血 以前抢救急性肺水肿时用 目前已少用 51 治疗 出现高血钾者 情况危急 应采用如下处理 7mmol L可致心脏停搏 限 限制钾的摄入抗 补充钙剂 Ca 对心肌细胞有兴奋作用 静推葡萄糖酸钙或氯化钙利 利尿转 H K 交换 Glu RI 换 口服阳离子交换树脂 钠型 透 透析 有条件予血液透析 泻 导泻其他如肺水肿 高血压 大出血的处理 与内科疾病类似 52 治疗 四 多尿期移行期和多尿早期治疗原则同少尿期 多尿后期主要是维持水和电介质平衡 防治继发感染 53 治疗 一 多尿期的治疗本期救治的重点是防治水 电解质紊乱 本期水电紊乱达高峰 1 移行期和多尿期肾功能尚未恢复 处理原则同少尿期 不宜大量补充水 电解质 2 多尿期应积极补充水 电解质 尤其是补钾 以口服补液为主 3 尿量过