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1、 1 CKD患者PTH达标范围解读 2 目录 CKD患者PTH升高的机制和危害控制CKD患者发生SHPT的措施CKD患者PTH理想范围探讨 3 CKD MBD患者PTH升高机制 继发性甲状旁腺功能亢进症 SPHT 是CKD患者常见的严重并发症之一高磷和低钙的联合作用持续刺激PTH分泌 血清骨化三醇的降低导致PTH的合成和分泌的增加 由于肾1 25 OH 羟化酶的下调加重了骨化三醇的缺乏 导致FGF 23的表达升高 也是SHPT诱发因素 在SHPT发生的早期 钙敏感受体和维生素D受体的下调所致甲状旁腺细胞不能对钙和 或骨化三醇的缺乏发生相应反应综合作用 这些因素的综合作用导致PTH的升高和SHP
2、T的发生 受体数量减少不再有作用 正常肾功能 不同PTH调节因素间的相关作用 肾衰 不同PTH调节因素间的相关作用 CunninghamJ etal ClinJAmSocNephrol 2011 6 913 921 FGFR 成纤维细胞生长因子受体 FGF 23 成纤维细胞生长因子23 CaSR 钙敏感受体 PTH 甲状旁腺激素 4 NephrolNursJ 2004Mar Apr 31 2 185 94 PTH过高严重危害多个靶器官 5 SHPT增加透析或死亡风险 与不伴SHPT的CKD患者相比 伴SHPT的CKD患者 透析和死亡风险增加4 5倍历史队列分析显示 伴SHPT的CKD患者透析或
3、死亡风险增加4倍 HR 4 19 配对队列分析显示 伴SHPT的CKD患者透析或死亡风险增加5倍 HR 5 05 历史队列分析 配对队列分析 透析或死亡时间 天 透析或死亡时间 天 生存率 生存率 SchumockGT etal CurrMedResOpin 2008Nov 24 11 3037 48 该研究是一项回顾性队列研究 纳入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者 评估每年健康费用 疾病进展与透析或死亡的相关指数 历史队列分析中 不伴SHPT的CKD患者为65352例 伴SHPT的CKD患者为667例 配对队列分析中 不伴SHPT的CKD患者为2422例 伴SHPT的CKD患者为6
4、45例 CKD不伴SHPT队列 n 65352 CKD伴SHPT队列 n 667 CKD不伴SHPT队列 n 2422 CKD伴SHPT队列 n 645 6 PTH过高增加死亡风险 SHPT是非透析CKD患者死亡的独立预测因素 CPKovesdyetal KidneyInternational2008 73 1296 1302 虚线 95 可信区间对年龄 种族 BMI 吸烟状态 查尔森合并症指数 糖尿病 活性VitD和含钙药物的使用 估计的GFR和血清钙 磷 白蛋白和胆固醇等多变量进行了校正该研究对515例男性中重度CKD非透析患者评估不同PTH水平与死亡的相关性 PTH pg ml 相对死亡
5、风险的对数值 PTH水平与相对全因死亡风险 呈正相关 相对死亡风险的对数值 7 目录 CKD患者PTH升高的机制和危害控制CKD患者发生SHPT的措施CKD患者PTH理想范围探讨 8 控制继发性甲旁亢措施 CKD3 5期非透析患者 高iPTH 低iPTH 合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进 建议行甲状旁腺切除术 积极控制可调节因素 如高血磷 低血钙和维生素D缺乏的基础上 iPTH进行性升高并持续高于正常值上限 建议使用活性维生素D及其类似物治疗 在CKD3 5期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚 需要对这些患者iPTH水平进行早期监测和动态评估 iPTH水平超过目标值后首先应评估是
6、否存在高磷血症 低钙血症及维生素D缺乏 控制血磷 维持血钙达标 限制磷摄入含钙磷结合剂补钙和 或活性维生素D 肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 9 控制继发性甲旁亢措施 CKD5D期患者 高iPTH 低iPTH 传统治疗无法将iPTH控制在目标范围内 建议使用拟钙剂 iPTH超过目标值上限 建议可间断使用较大剂量的活性维生素D及其类似物治疗 合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进 建议行甲状旁腺切除术 目标值范围内iPTH有明显上升趋势者 建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物 iPTH升高 iPTH在目标范围内快速增加或降低 建议开始或调整活性维生素D治疗 肾脏病
7、学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 建议根据iPTH 血钙 血磷水平对活性维生素D及其类似物进行剂量调整 10 活性维生素D在治疗甲旁亢中的用法用量 肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 治疗慢性肾脏疾病的继发性甲状旁腺功能亢进 静脉和口服骨化三醇两种给药途径均可选择间断使用骨化三醇的剂量最好不要超过7 8ug wk 11 CKD患者甲旁亢控制流程图 肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 注 iPTH 全段甲状旁腺激素流程1是指慢性肾脏病患者的血磷控制流程2是指慢性肾脏病患者的血钙控制 12 CKD患者血磷和血钙控制流程图 注 CK
8、D患者血清校正钙的目标值为2 10 2 50mmol L 注 CKD3 5期患者血磷的目标值为0 87 1 45mmol L CKD5D期患者血磷的目标值为1 13 1 78mmol L 虚线箭头表示可选 肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 13 目录 CKD患者PTH升高的机制和危害控制CKD患者发生SHPT的措施CKD患者PTH理想范围探讨 14 CKD MBD患者iPTH目标值 在CKD3 5期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚 需要对这些患者iPTH水平进行早期监测和动态评估建议CKD5D期患者的iPTH水平应维持于正常值上限的2 9倍 iPTH观察必须
9、是个动态的变化值 而不是单纯看2 9倍 肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 15 KDIGO KidneyInternational2009 76 Suppl113 KUhligetal AmJKidneyDis2010 55 773 799 KKalantar Zadeh etal KidneyInternational 2010 78 Suppl117 S10 S21 FTentorietal AmJKidneyDis2008 52 519 530 J CSouberbielleetal KidneyInt 2006 70 345 350 KDIGO指南 5D期 i
10、PTH目标范围的依据 指通常US人群正常上限65pg ml 16 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 ShigeruNakai etal TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 1 49 54 JSDT指南 5D期 iPTH目标范围 60 180pg ml 17 n 27 404 日本HD患者 P 0 0320 P 0 0180 P 0 0173 P NS P NS P NS NS 无统计学显著性 图表中所有P值均为与参考组相比的P值 ShigeruNakai etal Therape
11、uticApheresisandDialysis2008 12 1 49 54 JSDT指南iPTH目标水平的界定 5D期 3年纵向研究 对来自日本27404例HD患者为期3年的大型 全国性队列研究数据进行的一项流行病学研究 旨在描述日本HD患者随时间推移的矿物质代谢情况 并确定钙 磷 PTH水平与患者死亡风险的相关性 18 不同研究与透析患者死亡率增加相关的iPTH范围 肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 19 透析患者合理PTH范围 DOPPS研究 DOPPS研究是一项队列研究 共纳入25 588例血液透析终末期肾病患者该研究分为3期 DOPPSI 1996 200
12、1 17 034例患者DOPPSII 2002 2004 12 839例患者DOPPSIII 2005 2007 9000例患者DOPPS随访10年 评估血磷 血钙 PTH与死亡风险的相关性 TentoriF etal AmJKidneyDis 2008 52 3 519 30 20 透析患者合理PTH范围 DOPPS研究 续 TentoriF etal AmJKidneyDis 2008 52 519 530 当iPTH为150 300pg ml时 死亡风险最低 21 iPTH低于150pg ml和高于500pg ml时全因死亡率和心血管死亡率均增加当iPTH为150 300pg ml时 死
13、亡风险最低 Naves D azM etal NephrolDialTransplant 2011 26 1938 1947 P 0 05与对照组相比 全因死亡 心血管死亡 CORES研究对拉丁美洲16173例HD患者的iPTH水平与死亡风险进行相关分析 透析患者合理PTH范围 CORES研究 22 PTH理想达标范围的探讨 PTH PTH基础达标 PTH理想达标 PTH不达标 PTH不达标 130 150 300 600 正常上限的2 9倍130 600 150 300 130 600 23 小结 PTH过高严重危害多个靶器官 增加死亡风险多项研究显示 150 300pg ml可能是PTH较为理想的达标范围活性维生素D被推荐用于CKD MBD患者控制SHPT的发生骨化三醇显著降低PTH 有效控制SHPT 减少严重肾性骨病发生 提高患者生活质量 24 谢谢
