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1、新生儿坏死性小肠结肠炎Necrotizing Enterocolitis， NEC李 萍浙江大学医学院附属儿童医院123一般概述临床 症状 诊断病因发病机制4 治疗 预防 Outline NEC定义新生儿坏死性小肠结肠炎（ necrotizing enterocolitis,NEC） 是新生儿期 严重危及患儿生命的疾病之一 ，临床 上以 腹胀 、 呕吐、腹泻 、 便血为主要临床表现， 后期可发生多脏器功能衰竭 甚至休克。 其 病理表现 以小肠结肠广泛或局限性坏死为主要 特点 目前 国内该病的病死 率高达 10% 50% 通常发生在生后 3-10天，范围包括生后 24小时 -3个月 NEC患儿中
2、 62%-94%为早产儿，胎龄越小，发生率越高NEC病因发病机制Figure 1.Multi-factorial Etiology of NECFigure 2.Model of Necrotizing Enterocolitis RiskJ Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013 May ; 42(3): 332347.NEC病因发病机制病因 机制肠壁缺血缺氧再灌注损伤 缺氧 血流重分配 肠 系膜的血流量 肠 壁缺血血氧性 损伤 治 疗 改善 肠 壁灌注，自由基 继发 再灌注损伤 黏膜通透性 肠 道屏障作用 内毒素或炎性介 质释 放 血管收 缩 和缺氧缺血损伤
3、（血管收 缩 &血管舒 张 ） 内皮 细 胞 损伤 NO 肠 壁缺血 近些年研究否 认单纯 缺氧在 NEC中的作用， 肠 缺氧缺血可能是其他因素引起的 继发 性改 变NEC病因发病机制病因 机制早产低出生体重 免疫因素：1.早 产 儿 IgA分泌减少 , 对细 菌 、毒素的 杀灭 、抑制和消除作用不足 , 不易使 NEC病 变 局限；2.早 产 儿 肠 道内 IL-8的表达 较 足月儿高， 早 产 儿肠 道在炎症因子刺激下更易 产 生炎症反 应 。 肠 腔 发 育不成熟 ： 胃酸 较 少，易有 细 菌繁殖 ；蛋白水解 酶 活性低，毒素蓄 积 ， 损 害 肠 道 。 肠上皮屏障不成熟 ： 肠道通
4、透性 ，屏障功能 ，易导致感染。 肠蠕动 ： 胃肠动力不成熟，食物转运慢 , 细菌过度生长和肠胀气 。NEC病因发病机制病因 机制感染菌群定植 研究 发现肠 壁炎症、 细 菌定植以及感染均是引起 NEC 的关 键 因素； 常 见肠 道致病菌：克雷伯杆菌、大 肠 埃希菌、 铜绿 假 单 胞菌、 艰难 梭菌等 ,但当前没有找到与之特定相关的致病菌； LPS RhoA活化 肠 道 细 胞粘附性升高，抑制 肠 道上皮 细 胞的修复。 感染 诱发 炎症反 应 NF-B、 TNF-、 EGF、 IL、 PAF 肠 壁 损 害。NEC病因发病机制病因 机制喂养不当NEC病因发病机制病因 机制输血 引起的急性
5、 肠 道 损伤 ; 引起的 组织 兼容性抗原相关免疫反 应 肠 道 损伤 ； 输 血 过 程中改 变肠 道血流状 态 ； 输 血与 NEC 是否存在因素关系及其病理机制仍然具有 较 大争议 。肠道内过量短链脂肪酸 有关 实验 表明，通 过结肠 灌注一定 剂 量的 SCFAs 后，新生鼠出 现肠损 害的病 变 与 NEC相似，其 肠损 害程度与新生鼠的肠 成熟度、 SCFAs 含量 紧 密相关； 过 量的 SCFAs 可能减少 肠 腔内 PH 值 ，同 时 加重 肠损 害。大剂量 IVIG的应用溶血 研究示 IVIG 的 应 用 新生儿或胎儿机体的生理性高凝反 应，提高了新生儿小 肠 血液於阻成
6、血栓，很可能造成 NEC 发生。 溶血性疾病， 红细 胞 发 生破裂 较 多的磷脂 类 凝血活 酶 类物 质 、 红细 胞素、血小板破裂 产 生的第三因子，均会增 强 血小板及内源性凝血的黏附 小 肠产 生血栓的危 险 肠 系膜缺血等改 变 NEC可能。 最常累及回肠末端及升结肠 重 症 累及胃、全 肠道 肠 腔充气，粘膜片状或大片坏死； 肠壁不同程度积气 、 出血 、坏死，严重者肠壁全层坏死并伴肠穿孔。NEC病理NEC 临床 症状腹胀腹部触痛喂养不耐受胃排空 延迟呕吐潜隐的或者肉眼可见的便血大便 性质改变或腹泻腹部团块腹壁静脉显露，腹壁红斑肠鸣 音减弱昏睡呼吸暂停或者呼吸困难生命体征不稳定酸
7、中毒血糖不稳定灌注不足或者休克弥漫的血管内凝血【 胃肠道 】【 全身症状 】NEC 辅助检查 WBC 增高或减低 核左移 血小板减少 凝血功能异常： PT APTT延迟 ， Fib减少 代谢酸中毒 低钠血症 低血糖或高血糖 CRP增高 血培养，粪便培养（ +）【 实验室检查 】 肝型脂肪酸黏合蛋白，肠道脂肪酸黏合蛋白，血清 - 葡萄糖甘酶，粪钙卫蛋白 -当前研究中NEC 辅助检查 需要正 、 侧位 肠管扩张 、 僵硬 肠壁积气（小泡或线状） 扩张的肠管固定 腹部异常气体 腹水 腹部气体减少甚至消失 门静脉积气 腹部游离气体 腹内积液 肠管炎症改变 肠壁积气，门静脉积气【 腹部 X线片 】 【
8、腹部超声 】NEC 辅助检查通过 测定腹腔干和肠系膜上动脉血流速度及其比值 来作 NEC 的预测 指标通过 CDS 检测 ，发现新生儿正常 肠壁厚度为 1.1 2.6 mm，并且在可疑或已确诊的 大多数 NEC 患儿中，存在肠壁局部或多处血流灌注不良 ，并 经手术 证实。【 彩色多普勒超声 (CDS) 】【 CT】碘 海醇可透过肠壁吸收入血，然后被肾脏排泄 ，碘 海醇密度值与尿中浓度呈线性关系 ，利用 此 原理 ， 在 肠道 应用 碘海醇等水溶性碘离子对比剂后 ，通过 测定尿标本中碘海 醇密度 值 (CT 值 )，碘海醇吸收率，可用于 NEC 的 诊断。NEC 辅助检查A:腹部 小肠扩张，左腹
9、部肠管狭窄变细、 形态僵直早期表现 进展期 表现B.下腹部肠管 见 “ 泡沫 征 ” ， 与肠内容物表现酷似，是肠壁坏死的早期表现 ； C.腹部见广泛囊样积气，是粘膜下积气的主要表现 ； D.靠近左、 右腹 壁的肠管见线样积气，此患儿合并肠闭锁，有肠梗阻表现A B C DProgress in Modern Biomedicine Vol.13 NO.1 JAN.2013NEC 辅助检查晚期表现E F G.肝区 均见树枝样透亮影（门静脉积气），肠壁均见广泛积气H.两 膈下见新月形游离气体 ，肠壁 见广泛积气E F G HProgress in Modern Biomedicine Vol.13
10、 NO.1 JAN.2013进展期 表现NEC 辅助检查NEC 组、 组、 组的 X 线量表评分分别为 3.2 1.4、 5.3 1. 7、 8 9 1. 7( 2 = 39.006， P 0.05) ，腹部 X 线量表 用于 评估 新生儿坏死性小肠结肠炎的病情严重程度， X 线评分在 7 分及以上是手术干预的指征。中国当代儿科 杂志 Vol 14 No 2 Feb 2012NEC临床分期分 级 全身症状 腹部症状 反射 线检查 治 疗I.疑似I A 体温不 稳 定，呼吸 暂 停，心率下降 胃潴留增加， 轻 度腹 胀，大便 隐 血 正常或 轻 度 肠 梗阻 禁食，抗生素 3天I B 同 I A
11、 同 I A,肉眼血便 同 I A 同 I AII.确 诊IIA:轻 度病 变 同 I A 同 I ， 肠鸣 音异常，腹壁 紧张 肠 梗阻， 肠 壁 积 气 禁食，抗生素 7-10天IIB:中度病 变 同 I ， 轻 度代酸， 轻 度血小板减少同 I ， 肠鸣 音异常，明确的腹 胀 ，蜂 窝织 炎，右下腹 肿块同 IIA， 门 静脉 积气，有或无腹水 禁食，抗生素 14天III晚期IIIA:严 重病 变 ，无穿孔 同 IIB， 低血压，心率下降，呼酸，代酸， DIC,粒细胞减少同 I 和 II,腹膜炎症状，明显 腹 胀 ，腹壁 紧张 同 IIB，明确的腹水禁食，抗生素 14天，机械通气治 疗
12、，放液性腹穿刺 术III B:严 重病 变，穿孔 同 IIIA同 IIIA 同 IIB，气腹 同 IIA，手 术Bell氏 NEC分级标准NEC鉴别诊断鉴别 疾病 鉴别 要点机械性小肠梗阻 X 线 表 现 无 肠间 隙增 宽 ，无 肠 壁 积 气征 ;中毒性肠麻痹 临 床无血便， X线 表 现 无 肠 壁内 积 气征象 ;胎粪性腹膜炎 个 别 腹部 X 线 表 现 可 见 散在囊泡 样肠 内 积 气影， 但常有典型异常 钙 化影自发性胃肠穿孔 仅见 气腹，无 肠 壁 积 气先天性巨结肠 腹部平片表 现为 机械性 肠 梗阻征象，多 为 低位梗阻， 临 床以腹 胀 、排便困 难为 主，无血便。NE
13、C治疗G-杆菌敏感的三代头孢，联合甲硝唑抗厌氧菌治疗亚胺培南西司他丁钠或美罗培南等碳广谱抗生素（重症者） ;疗程 7-14天，取决于严重程度。 低血容量时 -多巴胺 、多巴酚丁胺 等血管 活性 药难 治性 低血压 -肾上腺素 、 氢化可的松临床 症状明显好转 ，腹胀 消失 、肠鸣 音恢复 、大便 OB（ -）可喂养 呼吸机辅助通气（呼吸支持） 纠正 凝血功能障碍 禁食，胃肠减压及静脉补液治疗 新鲜冰冻血浆可用于扩容及补充凝血因子， 肝素等抗凝呼吸困难的患儿应尽早给予机械通气 抗感染治疗 【 内科治疗 】NEC治疗1. 肠穿孔 及 弥漫性腹膜炎 ;2. 完全性 肠梗阻保守治疗无效 ; 3. 经
14、严格内科保守 治疗 12 24h无效，病情逐渐 加重者 。【 外 科治疗 】外科 治疗指征 ：1. 主要 为剖腹手术及腹腔 引流， 剖腹手术效果 更好 ；2. 如果 患儿一般状况很差 ，不能 耐受手术 ，可以 进行腹腔引流 手术， 需要 开腹手术的病例应待生命体征稳定后进行 。手术方式 表皮生长因子 生理条件下， EGF 对肠道上皮的增殖、分化起重要作用； 而病理条件下， EGF 则主要用于对损伤上皮的保护和损伤后黏膜的修复。对于 EGF 预防 NEC 均处于研究阶段，在临床推广运用仍需要大规模的临床试验。益生菌 口服益生菌可抑制肠内致病菌的过度繁殖，使异常的肠通透性、失衡的肠微生态系统恢复正常，减少内毒素的生成、降低肠上皮细胞磷脂酶 A2的表达，减少 NEC的发生率微量喂养 主要目的并非在于增加体质量，而在于减少长期禁食带来的不良反应。 生后 l 周内的早期微量喂养能促进肠道成熟，增强喂养耐受，减少从肠外营养过渡到全肠道营养的时间 母乳喂养 母乳中含有多种生物活性物质，能活化新生儿的免疫系统，增强宿主防御机制，更有刺激胃肠黏膜成熟、减少肠道菌群移位及抗炎等功能NEC预防
