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1、疑难病例讨论督查记录表 科室名称 督查人员督查日期 评估 项目 序号督查内容督查方式督查发现的问题 讨论 内容 1 1 病史汇报 病史完整和准确 阳性体征完备 主要 阴性体征突出 辅助检查结果判断准确 有诊断思路 和治疗方向 存在主要问题和讨论目的明确 1 病史不清晰扣5 分 有意义的病史遗漏或不准确 每处扣 2 分 2 体征或辅助检查不符合要求每处扣 2 分 3 诊疗思路不清晰或讨论目的不明确每处扣 2 分 2 2 医生发言 人数不少于参加讨论医生的60 病史 分析 诊断及鉴别诊断 包括依据 思路 治疗方向 并发症 风险 及其防范 后发言者对先发言者的观 点表态后补充新的发言内容 避免重复分
2、析 1 发言每少 1 人扣 2 分 2 整体病史分析遗漏或诊 疗思路缺陷每处扣3 分 3 并发症 风险 评估及 其预防不足每处扣5 分 3 3 主持人小结 分析病例资料 进一步诊断及鉴别诊 断 包括依据 和治疗思路与措施及并发症 风险 防范 1 病史分析缺陷每处扣2 分 诊疗思路不清晰或错 误扣 10 分 2 诊疗措施及并发症 风险 防范不 切实可行或遗漏每处扣3 分 4 4 总体印象 汇报及发言体现良好的临床思维方式 1 临床思维方式缺陷每人次扣2 分 2 发言内容重 发言内容尽量减少重复 讨论时间以 30 60分钟为宜 复过多每人次扣2 分 讨论 记录 5 1 一般项目 包括病人姓名 性别 年龄 住院号 入院诊断 入院时间 讨论时间 讨论地点 主持人 姓名和职称或职务以及参加人员等 讨论记录或病历中的内容每缺一项扣分 6 2 讨论内容 包括发言人意见 主持人的小结意见 记录者和主持人签名等 1 记录内容不全每处扣2 分 2 字迹潦草难以辨认 扣 5 分 3 记录错误每处扣2 分
