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1、职业卫生技术服务委托协议书委托方（甲方）： 地址：法定代表人： 联系电话：受托方（乙方）：地址： 法定代表人：联系电话： 甲、乙双方经过平等协商决定， 委托医院对其进行职业健康体检。现就职业健康体检的有关具体事宜协议如下：一、甲方负责组织本次职业健康检查，提供受检人员名单、工种、接触职业病危害因素种类、体检类别、职业健康体检项目。二、职业健康体检费用按山东省鲁价费发2000239号文件规定的标准进行结算。三、职业健康体检项目内容、费用见附件。四、职业健康体检为委托性质。五、甲乙双方约定本次职业健康查体时间为 年 月 日至 月 日，共 天，如因甲方组织不力，超出时间所发生的费用，由甲方负责。六、
2、双方责任：1、甲方按照协议书约定的人数和时间保证作好受检人员组织工作。2、甲方将发票所列具的应付款项一次性汇至乙方的银行帐号。3、收到付款后，乙方按照甲方提供的职业健康体检项目内容进行体检，乙方认为有必要增加或减少体检项目内容时，应事先征得甲方或甲方委托的受检单位同意。4、乙方按照卫生部现行的职业健康监护管理办法、职业健康监护技术规范要求，对本次职业健康体检报告结果如实、客观的进行分析、总结、评价。5、乙方在职业健康体检工作结束之日起30日内将体检结果书面报告甲方及受检单位，由甲方负责将查体结果如实告知受检者本人，如有特殊情况需要延长的，应当说明理由。七、甲、乙双方履行本协议而发生争议时，应友
3、好协商解决。八、其他未尽事宜由甲、乙双方另行商定。九、本协议自双方签定之日起生效。十、本协议一式二份，甲乙双方各执一份为凭。甲方（签章）： 乙方（签章）：法定代表人/委托代理人： 法定代表人/委托代理人：年 月 日 年 月 日X医职检字（2011）第01号职业健康检查结果及评价报告书（模拟）受 检 单 位： 主要职业病危害因素：有机粉尘、职业性变应原、有机溶媒、酸碱、氨以及噪声 XX医院（专用章）报告发送日期 2011年5月13日说明：1、 本报告书不得作为宣传资料。2、 报告书涂该无效。3、 本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效。4、 本报告无体检单位公章无效。5、本报告正文共 页，报告
4、一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。6、单位或被检者对本报告书有异议，请于收到报告书壹月内提出。7、被检单位须于收到本报告之日起一周内将检查结果告知职工本人。检查机构名称： XX民医院联系电话： 联 系 人： 邮 编：276100电子邮件： 检查机构地址： 职业健康检查质量控制：本次职业健康检查由以下医师主检并对其检查结果负责。姓 名技术职称专 业医师签字备注 副主任医师呼吸内科 副主任医师血液肿瘤 副主任医师呼吸内科 副主任医师五官科 副主任检验师检验科 副主任医师放射科 副主任医师神经内科 主治医师心功能室 副主任医师彩超主检医师： （签字）报
5、告编制： （签字）报告日期：20 年 月 日报告审核： （签字）审核日期：20 年 月 日报告签发： （签字）签发日期：20 年 月 日职业健康检查机构： XX医院职业健康体检专用章（公章）职业健康检查机构资质：山东省卫生厅职业健康检查资质证书鲁卫职查体字【 】第 号（见附件） 认证项目：（一）接触粉尘作业人员的职业健康检查 （二）接触化学毒物作业人员的职业健康检查（三）接触噪声、高温等其他职业病危害作业人员的职业健康检查 （四）从事微波、视频作业、电工作业、压力容器作业、高处作业、 机动车驾驶作业人员的职业健康检查。 （有效期至2015年7月19日） 一.查体时间：2011.4.15-201
6、1.4.23二.查体地点： 三.查体人数：XX人四.职业病危害因素：有机粉尘、职业性变应原（包括7-ACA、6-APA）、有机溶媒（包括甲苯、二氯甲烷、乙酸丁酯、丙酮、苯胺、乙腈、二氯甲烷、丁醇）、酸碱、氨以及噪声五.检查类别：在岗期间检查六.查体项目：职业病科常规检查，皮肤科检查，血常规，尿常规，肝功，心电图检查，腹部多普勒超声检查，粉尘作业人员胸部正位片检查，肺功能，电测听七.职业健康监护依据1中华人民共和国职业病防治法2职业健康监护管理办法（卫生部23号令）3职业病危害因素分类目录（卫生部卫法监发200263号）4职业健康监护技术规范（GBZ188-2007）5.工作场所有害因素接触限值
7、6.工业企业职工听力保护规范7.相关职业病诊断标准：GBZ57-2008 职业性哮喘诊断标准GBZ68-2008 职业性苯中毒诊断标准GBZ49-2007 职业性噪声聋诊断标准GBZ59-2002 职业性中毒性肝病诊断标准GBZ18-2002 职业性皮肤病诊断标准总则八.本次职业健康检查的目的本次职业健康检查为在岗期间检查，其主要目的是早期发现职业病或疑似职业病患者或劳动者的其他健康异常改变；及时发现有职业禁忌的劳动者；评价健康变化与职业病危害的关系。1. 职业性变应原（包括7-ACA、6-APA）作业目标疾病：(1)职业病：职业性哮喘(2)伴肺功能损害的心血管疾病2.甲苯作业检查目标疾病（参
8、照苯作业）： (1)职业病：包括职业性慢性苯中毒、职业性苯所致白血病(2)职业禁忌证：脾功能亢进、造血系统疾病3、噪声作业目标疾病(1) 职业病：职业性噪声聋(2) 职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000Hz、4000Hz、6000Hz中任意频率听力损失65dBHL）4.粉尘作业目标疾病：职业禁忌证(1) 活动性肺结核病(2) 慢性阻塞性肺病(3) 慢性间质性肺病(4) 伴肺功能损害的疾病九. XX股份有限公司概况XX股份有限公司始建于1968年， 公司现有员工3500人，大中专毕业生占80%以上，其中博士11人，硕士26人，各类专业技术人员1200人，2人享受国务院政府特殊
9、津贴。 XX股份有限公司是一家中西药兼产的大型综合制药企业，公司拥有国内领先水平的天然药物生产基地，具备中药提取和制剂、西药原料和制剂、抗生素、生物工程、医药包装等综合生产能力。大容量注射剂、小容量注射剂、片剂、胶囊剂、颗粒剂、滴眼剂、气雾剂、吸入剂、软膏剂、干混悬剂、抗生素片剂等11个剂型和两大原料药车间全部通过GMP认证。公司拥有一支高素质的销售队伍，销售网点遍布全国各地。自1997年以来，利税连年过亿元，连续三年为临沂市纳税第一名。十.工人接触职业病危害因素情况见表车间工种人数工作地点接触危害因素种类106溶配工12酸罐、碱罐、丙酮贮罐、操作室等硫酸、氢氧化钠、丙酮、噪声结晶工、三合一工
10、8浓盐酸罐、稀盐酸罐、干燥室、操作室等盐酸、粉尘107动力工8丙酮罐、回收丙酮罐、值班室、盐酸罐、真空泵等丙酮、盐酸、噪声、109酯化工13反应釜、酯化重蒸罐、钠盐泵房、丁酯罐、丁醇罐等乙酸丁酯、丁醇、噪声提炼工17提炼水洗、提炼冷脱等乙酸丁酯、噪声溶媒工21配盐泵房、溶配微机室乙酸乙酯、丁醇、噪声110回收工8丙酮贮罐、精馏釜、丙酮头塔、操作间等丙酮、噪声巡检工6氨罐、氨泵等氨、噪声 111氨冷工27冷凝器、蒸发器、储罐、机房、值班室等氨、噪声201合成工17合成釜、离心机、值班室、6APA合成釜等丙酮、二氯甲烷、噪声回收工17暂存罐、二氯甲烷罐、丙酮罐、废液管、丙酮泵、值班室等丙酮、二氯甲
11、烷、噪声等离心工17合成釜、离心机、值班室、6APA合成釜等丙酮、二氯甲烷、噪声等202离心工10离心机二氯甲烷回收工12回收罐、回收控制室、操作间、干燥、抽滤等丙酮、二氯甲烷、乙酸乙酯203操作工8实验室、分析室、丙酮罐等丙酮合成工8乙腈计量罐乙腈回收工8二氯甲烷罐等二氯甲烷计量工6乙腈计量罐乙腈210操作工2丙酮储罐、二楼控制室丙酮2087ACA提炼工22盐酸储罐、计量罐等盐酸、噪声回收工8成品丙酮罐、操作间等丙酮、噪声巡检工8新鲜丙酮罐等丙酮、噪声离心工16离心机等丙酮、噪声结晶工24丙酮罐、计量罐、值班室等丙酮、氨、噪声209操作工压缩机、值班室、冷水机组等噪声物管部南区操作工8值班室
12、、罐区、泵房丙酮、硫酸、氨、噪声研发中心操作工12反应釜、记录台乙酸乙酯、噪声十一.工作场所职业病危害因素监测结果本次测量噪声作业点84个，其中有9处超过职业接触限值要求，超标率为10.7%；噪声超标地点分别为209车间的1#大空压机、2#大空压机，2#汽机车间的2#汽轮机、给水泵，1#制冷车间的3#制冷机，3#制冷车间的5#溴冷机、三冷泵房，空压站的9#离心鼓风机，201车间的风机房。检测乙酸丁酯短时间接触浓度数据5个，超标作业点为109车间提炼水洗冷脱岗位，浓度达到439.3 mg/m3，超标为1.46倍。乙酸丁酯时间加权平均浓度检测数据2个，符合职业接触限值要求。检测丙酮短时间接触浓度数
13、据52个，超标数据4个，超标作业点为201车间离心机、208回收丙酮罐、丙酮解析液池、110回收精馏塔。丙酮时间加权平均浓度检测数据14个，超标数据3个，超标工种为201车间离心工、208回收工、110回收工。106、107、109、110、111、201、202、203、208、209、210、研发中心等车间工作场所空气中氢氧化钠、乙酸乙酯、盐酸、乙腈、二氯甲烷、丁醇、氨、硫酸、粉尘9种有毒物质的短时间接触浓度和时间加权平均浓度均符合职业接触限值要求。十二.职业病危害因素对健康的影响本次职业健康检查的主要职业病危害因素为职业性变应原（包括7-ACA、6-APA）、有机粉尘、有机溶酶（包括甲苯、二氯甲烷、乙酸丁酯、丙酮、三乙胺、苯胺等）、噪声、酸碱等。7-氨基头
