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1、1 功能失调性子宫出血DysfunctionalUterineBleeding 2 目的要求 1 了解功血的主要病因及出血原理2 了解其鉴别诊断要点3 熟悉功血的临床类型及其表现和特征4 熟悉功血的治疗原则与治疗措施5 掌握功血的常用诊断方法 3 重点 无排卵型功血 功血的常用诊断方法思考题 1 无排卵功血的病理类型有那些 2 青春期功血与围绝经期功血的病理生理和治疗原则有什么不同 4 功能失调性子宫出血 简称 功血指内外生殖器官及全身无器质性病变 由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血目前有的杂志建议废除功血 而改为子宫异常出血 5 分类 无排卵性功能失调性子宫出血 多指更年期及青
2、春期 anovulatorydysfunctionaluterinebleeding 排卵性月经失调 指生育期 ovulatorymenstrualdysfunction 6 无排卵性功能失调性子宫出血 病因和病理生理子宫内膜病理改变临床表现诊断治疗 7 无排卵性功能失调性子宫出血 靶细胞效应异常 卵巢不排卵 8 青春期功血 在青春期 下丘脑 垂体 卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成不排卵 9 绝经过渡期功血 在绝经过渡期 卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵 10 低水平雌激素维持在阈值水
3、平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血 内膜修复慢 出血时间延长 内膜增厚但不牢固 易发生急性突破出血 血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁 导致雌激素水平突然下降 内膜失去激素支持而剥脱出血 高水平雌激素且维持在有效浓度 11 子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常 12 子宫内膜病理改变 子宫内膜增生症 endometrialhyperplasia 1 单纯型增生 simplehyperplasia 2 复杂型增生 complexhyperplasia 3 不
4、典型增生 atypicalhyperplasia 13 子宫内膜单纯型增生 14 子宫内膜复杂型增生 15 子宫内膜不典型增生 16 子宫内膜增生症 增生期子宫内膜 proliferativephaseendometrium 萎缩型子宫内膜 atrophicendometrium 17 临床表现 子宫不规则出血 月经周期紊乱 经期长短不一 经量不定或增多 甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克 18 异常子宫出血分类 月经过多 周期规则 但经期延长 7日 或经量过多 80ml 经量过多 周期规则 经期正常 但经量过多子宫不规则出血过多 周期不规则 经期延长 经量过多 子
5、宫不规则出血 周期不规则 经期可延长而经量正常月经过频 月经频发 周期缩短 19 1 病史 异常子宫出血的类型 发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄 月经史 婚育史 避孕措施 激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病 20 2 体格检查 包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变 21 3 辅助检查 1 子宫内膜取样诊断性刮宫目的 止血 明确子宫内膜病理诊断适应证 年龄大于35岁 药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查 22 3 辅助检查 2 盆腔B型超声检查 3 宫腔镜检查 4 基础体温呈单相型 5 激素测定月经周期黄体期合适时间 第21日 测定
6、血孕酮值 若其浓度 3ng ml提示近期有排卵测定血睾酮 催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病 23 3 辅助检查 6 妊娠试验 7 宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 8 感染病原体检测 9 血红细胞计数及血细胞比容 了解贫血情况 10 凝血功能测定 24 鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病 肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退等 25 一般治疗 预防感染纠正贫血加强营养 保证休息 26 药物治疗 功血的一线治疗 治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血 止血 调整周期 恢复排卵绝经过渡期功血 止血 调
7、整周期 减少经量 防止子宫内膜病变 27 1 止血 少量出血患者 使用最低有效量激素大量出血患者 要求在性激素治疗8小时内见效 24 48小时内出血基本停止 若96小时以上仍不止血 应考虑更改功血诊断 28 1 联合用药 口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者 连续3 6个周期复方单相口服避孕药急性大出血 且病情稳定可在雌 孕激素联合的基础上 加用雄激素 可加速止血 29 2 雌激素 适应证 用于急性大量出血者 大剂量间断性少量长期出血者 生理替代剂量禁忌证 存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者 30 3 孕激素 作用机制 子宫内膜转
8、化为分泌期起药物性刮宫作用适应证 体内已有一定雌激素水平的功血患者 31 3 孕激素 4 雄激素 适用于绝经过渡期功血5 宫内孕激素释放系统 常用于治疗严重月经过多 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器 曼月乐 使孕激素在局部直接作用于子宫内膜6 其他 非甾体类抗炎药物和其他止血药物 32 2 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能 以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血 预防子宫内膜增生症的发生 33 1 雌 孕激素序贯法 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化 将雌 孕激素序贯应用 使子宫内膜发生相应变化 引起周期性脱落 5 10 15 21
9、1 用药日期 6 10 15 20 25 人工周期日数 出血 撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮10mg d 34 2 雌 孕激素联合法 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药 连服21日 一周为撤药性出血间隔 连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者 可重复上述联合疗法 35 3 后半周期疗法 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用 连用10日为一周期 共3个周期为一疗程 10 15 20 25 6 周期日期 1 5 10 用药日数 出血 撤药性出血 停药 黄体酮10mg d 36 3 促排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求
10、的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵 37 三 手术治疗 刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术 经各种治疗效果不佳 并了解了所有治疗功血的可行方法后 知情选择 38 排卵性月经失调 黄体功能不足 lutealphasedefect LPD 子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium 39 黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵 但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短 40 发病机制 卵
11、泡期FSH缺乏 LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷 卵巢发育不良 神经内分泌调节功能紊乱 生理性因素 高催乳激素血症 卵泡发育缓慢 雌激素 对垂体及下丘脑正反馈不足 排卵后黄体发育不全 孕激素 卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷 排卵后颗粒细胞黄素化不良 孕激素 子宫内膜分泌反应不足 41 病理 子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步 42 临床表现 月经周期缩短月经周期虽在正常范围内 但卵泡期延长 黄体期缩短不孕或易发生早期流产 43 诊断 月经周期缩短 不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型 高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2
12、日 44 治疗 促进卵泡发育 1 卵泡期使用低剂量雌激素 协同FSH促进优势卵泡发育 2 氯米芬 与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时 使用绒促性素 以加强月经中期LH排卵峰 45 治疗 黄体功能刺激疗法基础体温上升后开始 隔日肌注HCG1000 2000U 共5次黄体功能替代疗法自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg 共10 14日合并高催乳激素血症的治疗 溴隐亭 46 子宫内膜不规则脱落 有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落 47 发病机制 下丘脑 垂体 卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落 48 病理 月经期第5 6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜 常表现为混合型子宫内膜 49 诊断 月经周期正常 但经期延长 且出血量多基础体温呈双相型 但下降缓慢在月经第5 6日行诊断性刮宫 病理检查能见到呈分泌反应的内膜 与增生期内膜并存 50 治疗 孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足 51 谢谢
