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1、15 06 2020 1 静脉麻醉药物药理学特性与输注控制 全军临床麻醉专科中心广州军区广州总医院张兴安 15 06 2020 2 静脉麻醉的优点 镇静 催眠 镇痛与肌松三部分可以根据外科手术刺激的不同进行单独调节不依靠肺运送麻醉药 可吸入高浓度氧不需要专用的麻醉药挥发器 适用于战伤 灾难抢救术后恶心呕吐发生率低 无恶性高热激发效应无空气污染 15 06 2020 3 静脉麻醉的缺点 需要有专门的静脉通路需经肝脏代谢和肾脏的排除血药浓度窗口的确定需要大量的临床研究个体差异 年龄因素与联合用药等使药动学的计算复杂化专用的药物输注装置及相关知识尚不够普及 15 06 2020 4 易溶于水 溶液稳
2、定无刺激性 无注射痛及皮肤坏死不引起动脉痉挛和栓塞无蓄积 可重复使用不经肝脏代谢 产物无药理活性 作用快 强 短 诱导平稳 苏醒迅速毒性低 安全范围大 不良反应少轻麻醉深度易调控镇痛 肌松作用强有特异性拮抗剂 理想的静脉麻醉药物 15 06 2020 5 几乎没有一种静脉麻醉药单独应用能满足临床麻醉 如何选择药物配伍 靶浓度 预测联合用药后出现的可能结果 是麻醉药理学研究的重点随着计算机技术的发展 人们对静脉麻醉自动给药系统的兴趣增加 它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药 通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度 能使麻醉维持和镇静更加容易调整但并非所有的药物均适用于静脉麻醉控制技术 要达到满
3、意的临床效果 根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要 15 06 2020 6 常用静脉麻醉药物的药理学特性 15 06 2020 7 静脉麻醉药物的分类 镇静药 抗焦虑作用镇静催眠作用中枢性解痉作用顺行遗忘作用催眠药 产生自大脑皮层逐步下行的抑制作用 减少组织的氧耗 对脑组织与心肌缺氧都有保护作用大剂量催眠药对心肌有一定的抑制作用镇痛药较强的镇痛作用使呼吸中枢对CO2敏感性下降影响意识作用较小遗忘仍是不完全的 15 06 2020 8 一种起效快 短效 副作用少 苏醒迅速而完全的静脉麻醉药 与硫喷妥钠相比较起效时间相差不多但苏醒迅速而完全 50 意识消失的血浆浓度 EC50 是2 3
4、 g ml 对心血管有一定的抑制作用可用于ICU镇静 一 异丙酚 15 06 2020 9 15 06 2020 10 异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小 给药3h输注时间相关半衰期 25min 长时间输注时血药浓度降低一半的时间变化不大 对术后恢复无明显影响影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄 体重 机体状况 手术类型与合并用药等麻醉恢复与异丙酚Ke0 分布 清除速率 K21等有关 靶控输注时按手术进程调整血浆浓度 麻醉过程控制平稳 15 06 2020 11 国外从80年代开始微机辅助输液泵的研究工作 1993年Jacobs设计了以效应室为目标浓度的数学模型1989年我科已故主任
5、王若松教授从澳大利亚的学成归国 在国内最早开展靶控输注技术的研究 他在这项领域进行了开创性工作 15 06 2020 12 在完成硫喷妥钠 普鲁卡因和利多卡因血浆浓度靶控给药研究的基础上 王若松教授1998年在国内最早报道靶控输注异丙酚和芬太尼全静脉麻醉他采用南非Stellenbosch大学的控制软件 连接Graseby3500输液泵靶控输注异丙酚和芬太尼 15 06 2020 13 他观察2组成年病人以效应室浓度完成靶控输注 组异丙酚 芬太尼分别选用ShaferA ShaferSL报道 组对 组结果重新选择Tackley参数 以减少靶控输注的误差 目标浓度分别为4 g ml 2ng ml异丙
6、酚 芬太尼血药浓度分别采用高效液相或放免法测定 15 06 2020 14 结果显示 组异丙酚 芬太尼MDAPE分别为25 35 5 组分别为15 5 37 75 即采用Tackley参数异丙酚误差明显减少认为以效应室浓度为目标浓度时静脉麻醉起效快 相对地以异丙酚以Tackley参数较好 15 06 2020 15 我们比较瑞芬太尼和芬太尼对异丙酚静脉麻醉作用的影响 发现复合瑞芬太尼 芬太尼能抑制麻醉诱导后 气管插管和切皮后血压 心率变化 异丙酚用量可分别降低32 8 24 0 以瑞芬太尼作用明显联合用药时由于药物相互作用异丙酚用量减少持续静脉输注可用于麻醉诱导与维持 15 06 2020 1
7、6 二 氯胺酮 Ketamine 氯胺酮兴奋延髓与边缘系统 抑制丘脑阻止疼痛冲动传递产生外观似浅麻醉与深度镇痛作用不一致的分离麻醉临床常用的氯胺酮制剂为外消旋合剂 R 构型氯胺酮 左旋氯胺酮 与S 构型氯胺酮 右旋氯胺酮 的比例为1 1 15 06 2020 17 兴奋心血管中枢 多数研究认为对心肌有抑制作用对呼吸一般影响轻微 对1岁内婴儿与60岁以上老人作用明显主要在肝内代谢产生去甲氯氨酮和脱氢去甲氯胺酮苏醒期由于氯胺酮使脑部兴奋而产生恶梦 氟哌啶 苯二氮卓类可使症状减轻 15 06 2020 18 氯胺酮镇痛效能强 毒性较低 蛋白结合率低 脂溶性高 可迅速通过血脑屏障在机体分布广泛 表观分
8、布溶积100 400L 中央室分布容积20 100L机体消除氯胺酮的能力强 总清除率1 1 6L min 1 使其半率期较短 t1 2 2 5 3 1h静脉注射后立即达到峰值 静脉注射氯胺酮2 2mg kg 1 10 15min后血药浓度降至1 g ml 1 最低有效浓度为0 65 1 3 g ml 1 15 06 2020 19 氯胺酮麻醉苏醒期会产生一些不愉快的精神症状 但它镇痛作用强 安全范围大 对心血管系统有兴奋作用 仍有一定的适用范围国内常用的方法有 氯胺酮 异丙酚静脉复合麻醉氯胺酮 瑞芬太尼静脉复合麻醉氯胺酮 安定静脉复合麻醉氯胺酮 羟丁酸钠复合麻醉可用于ICU内可引起疼痛如更换敷
9、料等特殊操作 15 06 2020 20 我们采用靶控输注异丙酚及复合不同氯胺酮血药浓度全静脉麻醉 发现与单用异丙酚相比 随着氯胺酮血药浓度的增加 复合异丙酚用量减少15 40 但氯胺酮血药浓度0 80mg L时停药至睁眼时间明显延长临床应用异丙酚复合氯胺酮目标靶浓度0 40 0 60mg L 1较理想 该方法也适宜在野战条件下应用 15 06 2020 21 麻醉诱导剂量0 3mg kg在肝内被迅速水解 清除半衰期短 输注时间相关半衰期随输注时间延长增加较少不自主的运动和肌阵挛发生率较高 偶有皮疹过敏反应对肾上腺皮质功能有抑制作用 慎用于麻醉维持丙二醇溶液对组织刺激较强 可引起局部疼痛 三
10、依托咪酯 Etomidate 15 06 2020 22 依托咪酯 作用特点镇静催眠快速诱导 约1min 作用时间短 3 5min 循环呼吸影响轻微安全范围大 ED50 LD5026 4 硫喷妥钠为4 6 特别适用于血流动力学不稳呼吸功能受损颅内压增高常用于ICU短时间麻醉 不可长时间用于镇静 15 06 2020 23 依托咪酯 对健康和心脏病人心功能影响轻微具有最稳定的心血管作用特性 对心血管抑制作用轻微对所有参数的改变微小特别适用于有心血管危险因素的病人较轻的剂量依赖性呼吸抑制通气功能抑制最小窒息发生率低降低脑代谢 最适用于必须保证血流动力学稳定的情况 15 06 2020 24 四 镇
11、静安定药 临床主要用于 作为麻醉前用药作为局部麻醉或神经阻滞的辅助用药作为全麻诱导或静脉麻醉的组成部分特点 较强的顺行性遗忘作用麻醉苏醒过程的精神运动和认知功能恢复较慢老年人对催眠效应的敏感性增加 15 06 2020 25 安定 该药对心血管及呼吸影响小 有抗惊厥 肌松作用和显著的遗忘作用 最低有效血药浓度为400ng ml 高血药浓度达到1 000ng ml意识消失缺点为对组织血管有刺激和消除半衰期长不用于ICU常规用药 原因 注射部位疼痛 血栓性静脉炎 镇静过度 15 06 2020 26 王若松等调查成年病人不同麻醉下行择期手术时注射安定药动学参数 选择52例病人 荧光偏振法共检测26
12、3个血药浓度标本 NONMEM程序进行群体药动学分析静注安定0 2mg kg后约45min血药浓度降到435 g L 1 为Ramsay3分水平 安定镇静水平与血药浓度正相关 同一血药浓度水平老年人镇静效能增大安定安全范围大 对血流动力学干扰小 年龄 麻醉方法 肝功能异常 术中输液量等对术中安定的药动学变化无显著意义 15 06 2020 27 咪唑安定 Midazolam 药理作用与安定相似 对心血管系统及呼吸系统有较轻的抑制作用主要在肝脏代谢 代谢产物主要为1 羟基咪唑安定 消除半衰期短 起效快 无蓄积作用 治疗指数高有抗焦虑 催眠 抗惊厥 肌松和顺行性遗忘作用应用广泛 可用于全麻诱导 维
13、持和ICU镇静 15 06 2020 28 咪唑安定在血药浓度为40ng ml时开始出现镇静效应 80ng ml时出现催眠作用 麻醉状态为400ng ml副作用主要为呼吸 循环的抑制 与血药浓度有关 应用靶控输注技术给药可更好地控制血药浓度 减少毒副作用联合其它药物用于麻醉诱导较好用于ICU镇静效果好 但价格较贵 咪唑安定 15 06 2020 29 我们先获得咪唑安定全麻手术患者的药代动力学参数 然后采用所得参数通过单片机控制输注装置实施TCI咪唑安定 评估系统的准确性 为临床应用提供参考择期手术病人23例 其中咪达唑仑药动学参数研究14例病人 TCI系统准确性评价9例病人恒速输注 20mi
14、n 速度为20 g kg 1 min 1取血部位 桡动脉应用DAS2 1 1软件计算出每个人药动学参数 SPSS11 0软件计算出统计参数 咪唑安定 15 06 2020 30 恒速输注 20min 速度为20 g kg 1 min 1取血部位 桡动脉 取血3ml 次应用DAS2 1 1软件计算出每个人药动学参数 SPSS11 0软件计算出统计参数 咪唑安定 15 06 2020 31 实测值与预测值血药浓度 时间关系实测与预测血药浓度相关性 咪唑安定TCI系统的准确性评价 结果 咪唑安定 15 06 2020 32 咪唑安定靶控输注系统 本研究得出国人手术患者咪唑安定药代学参数 1 0 18
15、21L kg 1 K10 0 0458min 1 K12 0 0863min 1 K21 0 0175min 1 K13 0 0133min 1 K31 0 0024min 1本组参数模拟比较发现适于国人咪唑安定静脉麻醉靶控输注咪唑安定靶控输注系统的准确性评价研究证实 应用本组参数嵌入TCI系统用于临床麻醉的精度和稳定性较好 15 06 2020 33 氟马西尼 fumazenil 是1 4 咪唑苯二氮卓的衍生物 对苯二氮卓受体有高亲和力 对受体的激动作用小 是苯二氮卓类特异拮抗药对于苯二氮卓类严重中毒的病人 静脉注射氟马西尼 mg即可使病人清醒 该药起效迅速 静脉注射后 min内生效持续90
16、 120min用于对苯二氮卓类药中毒的治疗与诊断和拮抗其残余作用 15 06 2020 34 五 麻醉性镇痛药 15 06 2020 35 分类作用部位药物代表 阿片受体激动药 受体吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 苏芬太尼 雷米芬太尼阿片受体激动拮抗药以激动为主 受体喷他佐辛 纳布啡以拮抗为主 受体烯丙吗啡阿片受体拮抗药 受体纳洛酮 纳屈酮 麻醉性镇痛药及拮抗药的分类 15 06 2020 36 CLVdt1 2输注4h半降时间效应室平衡 ml min L h min min 吗啡10502241 7 3 3哌替啶10203053 5芬太尼15303353 1 6 62606 8苏芬太尼9001232 2 4 6306 2阿芬太尼238271 4 1 5601 4瑞芬太尼4000300 17 0 3341 1 阿片激动剂的药代动力学 15 06 2020 37 不良反应和注意事项 有呼吸抑制 恶心 呕吐 便秘 体位性低血压 尿潴留 多汗 瘙痒等增加膀胱内括约肌张力 引起尿潴留有耐药和药物依赖性的可能最危险的不良反应 呼吸抑制 表现为呼吸频率 潮气量和每分钟通气量降低 与给药速度明显相关
