抗心律失常药最新版

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1、第一节抗心律失常药 第四章心血管系统药理 正常心律 窦性心律 频率 60 100次 分 规则 每2个心动周期间隔时间均等 心律失常arrhythmia 异于正常 过快或过慢或不规则 心肌兴奋冲动形成异常和 冲动传导异常 心律失常分类 缓慢型 窦性心动过缓 房室传导阻滞 异丙肾上腺素或阿托品治疗 快速型 房性早搏 房性心动过速 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 室性早搏 室颤 外 内 Na Cl A K K K A K Cl Cl Cl Na Na Na Na Na K K K K K K K A A A A A A K K A A A 普通细胞 非自律性细胞 工作细胞 包括心房肌和心室

2、肌 分化的心肌细胞 自律细胞 包括窦房结 房室交界 房室束和末梢浦肯野纤维 心肌细胞分类 K 静息膜电位 restingmembranepotential Cl 心肌细胞动作电位 actionpotential AP 离子通道开放 阳离子内流 去极阳离子外流 复极 去极 0 30 mv 90 70 心肌动作电位及离子转运 动作电位时程 actionpotentialduration APD 0 3相 主要受K 外流速度的影响 膜电位恢复所需时间 4相 Na K ATPase 4相 0相 大量Na 内流 0 30 2相 Ik K 外流 Ca Na 内流 3相 Ik 大量K 外流 mv 90 1相

3、 ItoK 短暂外流 70 APD 自律细胞的自律性 自律细胞4相不稳定 自动缓慢去极化 自律细胞4相复极完毕所达到的最大膜电位 最大舒张期电位 MDP 非自律细胞 自律细胞 SA AV结 一 心肌细胞膜电位静息电位 RP 极化 膜内较膜外负90mv 心室肌 蒲氏纤维 动作电位 actionpotential AP 先除极后复极0相 快速除极 Na 内流1相 快速复极初期 K 短暂外流2相 缓慢复极 Ca2 Na 少量 内流 K 外流3相 快速复极末期 K 外流4相 静息期 非自律细胞 静息电位 自律细胞 4相坡度 斜率 最大舒张期电位 MDP Na 外流 K 内流恢复原来极化状态 正常心肌电

4、生理 离子通道Na Ca2 K 通道 二 快反应细胞慢反应细胞心房肌 心室肌 蒲氏纤维窦房结 房室结 病变心肌 膜电位大 80 95mV 小 50 70mV 0相快Na 内流为主慢Ca 内流去极快去极慢传导快 0 4 4 0m s 慢 0 02 0 05m s 4相Na 内流 Ca 内流 K 外流 K 外流 三 膜反应性 membraneresponsiveness 和传导速度膜反应性 不同的膜电位受到刺激后所诱发的0期上升最大速度Vmax水平之间的关系 反映传导速度 绝对不应期ARP 0相 55mv 复极化初始阶段 心肌细胞对任何刺激都不引起反应 有效不应期ERP 0相 60mv 膜电位复极

5、至 60mV时 强刺激可使膜局部去极化 但不能传播为全面去极化的AP 相对不应期RRP 过了有效不应期 强刺激可产生动作电位 此期内 期前激动所引起的收缩称过早搏动 四 不应期refractoryperiod与兴奋性 1 2 3 0 ARP ERP RRP APD 0 20 20 40 60 80 100 0相Na 内流 0相去极速率 传导 2相Ca2 内流 心肌收缩力 3相K 外流 复极减慢APD ERP MDP 4相Na 内流 4相坡度 斜率 自律性 4相Ca2 内流 4相K 外流 各时相离子 K Na Ca 的变化与心肌的自律性 传导性 心肌收缩力 有效不应期 ERP 及动作电位时程 A

6、PD 的关系 三种因素决定自律性高低 1 4相舒张期自动去极化的速度 即4相坡度 2 最大舒张电位 MDP 的大小3 阈电位 TP 水平的高低 4相坡度 变陡 MDP变小 负值减少 自律性升高TP水平下移 负值增大 二 心律失常发生的机制 自律性 或异常 交感神经功能亢进 窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速窦房结功能 或潜在起搏点自律性 异位起搏点冲动的形成 早搏非自律细胞 心房肌 心室肌缺血缺氧 静息电位 60mV时 亦能出现自律性异常 一 冲动形成异常 后去极发生时间机制处理早后去极4相之前Ca2 内流 抑Ca2 内流迟后去极4相Ca2 内流 抑Ca2 Na 短暂内流Na 内流后去极特

7、点 频率快 振幅较小 振荡性波动 膜电位不稳定 易致异常冲动发放 触发活动 后去极 afterdepolarization 在0相去极化以后发生的去极 易引起期前兴奋 触发活动 triggeredactivity 1 单向传导阻滞 心肌某一部分不应期异常延长 使与邻近细胞不应期不一致 或由病变引起传导递减 2 折返激动 冲动经传导通路折回原处而反复运行 引起心律失常 单次折返 期前收缩 早博 连续折返 心动过速 扑动或颤动 二 冲动传导异常 双向阻滞 奎尼丁 2 1 1 降低自律性4相Na 内流 Ca 内流 K 外流 3相K 外流 而MDP 上移阈电位 阻Na 通道 3 消除折返 一 改变传导

8、性 加快传导而消除单向阻滞 0相Na 的内流 膜反应性 减慢传导而使单向阻滞变成双向阻滞 Lidocaine Phenytoinsodium 2 减少后去极与触发活动 抗心律失常药物的作用机理 4相坡度变平 0相Na 的内流 膜反应性Quinidine 1 延长ERP及APD 但延长ERP更显著 APD 3相K 的外流 复极减慢ERP 2 缩短ERP及APD 但缩短APD更显著 APD 3相K 的外流 复极加快ERP 但 APD ERP所以相对延长ERP3 或使ERP的长短趋向均一 二 改变ERP及APD 阻Na 内流药 根据阻滞钠通道情况又分 IA奎尼丁quinidine IB利多卡因lid

9、ocaine IC普罗帕酮propafenone 三 抗心律失常药物的分类 Sodiumchannelblockers 一 类药 钠通道阻断药 一 A类药物 中度抑制Na 内流奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 奎尼丁 Guinidine 本品为金鸡钠树皮的生物碱 是奎宁的右旋体 一 直接作用2 减慢传导抑制快钠通道 Na 内流 AP振幅 0相去极V 传导 单向阻滞变为双向阻滞 消除折返3 延长ERP抑3相K 外流 APD 抑Na 内流 ERP ERP APD 消除折返4 减弱心肌收缩力 2相Ca2 内流二 间接抗胆碱作用心房肌ERP 利于治疗房颤房扑房室传导 室率 先用强心苷对抗三 间接抗 受体作用

10、 血管扩张 血压下降 奎尼丁药理作用 治疗量 抑4相Na Ca 内流 自律性 对正常窦房结 自律性影响不明显 窦房结功能不全时 明显抑制自律性 1 降低自律性 体内过程口服F为70 80 30min出现作用 2 3h作用最强血浆蛋白结合率为80 心肌浓度 10血药浓度肝脏代谢 活性物 三羟奎尼丁 酸性尿中排泄 临床应用广谱 各种快速型心律失常 治疗房颤时与地高辛合用 防止心室率加快 不良反应 发生率 1 3 安全范围窄栓塞 窦性复律 收缩力 心房附壁栓子脱落金鸡钠反应 胃肠 CNS反应 耳鸣 听力 视力模糊 晕厥等 低血压 阻断 受体 其他 药热 血小板 易引起地高辛中毒房室及室内传导阻滞治疗

11、浓度 心室内传导减慢 QRS波延长 50 为中毒 应减量 6 奎尼丁晕厥或猝死 引起严重心动过速型心律失常 晕厥 惊厥乃至死亡 由于室内弥漫性传导阻滞 众多异位节律点发放冲动所致处理 人工呼吸 胸外心脏挤压 电击除颤 异丙肾上腺素 乳酸钠 注意 用奎尼丁治疗房颤 房扑前应先用强心甙苯巴比妥可 奎尼丁作用奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP 禁用于房室传导阻滞 强心苷中毒和过敏病人 慎用于心衰及低血压 普鲁卡因胺 Procainamide 药理作用 1对心脏的直接作用与奎相似但弱2仅有微弱的抗胆碱作用 3不阻断 受体 应用 1房扑 房颤 疗效不如奎尼丁2对室性心动过速 疗效优于奎尼丁静脉注射或滴注

12、用于抢救危急病例 不良反应 肝脏中的代谢成分N 乙酰普鲁卡因胺 NAPA 仍有活性 过多NAPA易引起Tdp 久用引起 红斑狼疮样反应 故用药以不超过1月为宜 其它IA类药物 二 B类药物 利多卡因 苯妥因钠 美西律 电生理特点 1 轻度阻Na 内流 促K 外流2 相对延长ERP3 浦氏纤维对其敏感 只对室性心律失常有效 窄谱 利多卡因 Lidocaine 药理作用1 降低自律性 4相坡度 浦氏纤维自律性 2 改善传导性 细胞外K 低时促K 外流致超极化 加快传导 消除折返 心肌梗死区能减慢传导 消除折返 高浓度时或细胞外高K 减慢传导3 ERP相对延长 1 选择性促进心室内浦氏纤维4相K 外

13、流 4相坡度 自律性 2 相对延长ERP3相K 外流 复极加快 APD缩短 ERP缩短 但缩短APD ERP 所以相对延长ERP 期前兴奋 3 改善病区传导3相K 外流 膜电位负值 0相去极速率 传导 消除单向阻滞 消除折返高浓度 Na 内流 0相去极速率 传导 单向阻滞变双向阻滞 消除折返 利多卡因对心肌AP 心电图及ERP APD比值的影响 体内过程首关效应明显口服无效 静注维持10 20min 需静滴给药后5 7h达稳态血药浓度 高效 快效 短效 安全 不良反应1CNS 思睡 头痛 视物模糊 抽搐 呼吸抑制 2大剂量 Bp 窦性停博 3II III房室传导阻滞禁用 临床应用室性心律失常

14、房性无效 急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药 苯妥英钠 PhenytoinSodium 作用特点 1 对心肌作用类似lidocaine2 与强心苷竞争Na K ATP酶 使强心苷从酶中脱下 恢复酶的活性 抑制强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动 对抗强心苷中毒所致Arr 3 肝药酶诱导剂 加速强心苷的代谢 应用 主要用于强心苷类药物中毒所致的心律失常也可用于麻醉 心脏病手术后室性心律失常不良反应 见抗癫痫药 细胞膜 90mv 钠钾泵 Na K 美西律 Mexiletine 1 化学结构与利多卡因相似 故其作用与应用均与利多卡因相似2 特点 口服有效 常用于维持利多卡因的疗效 对室性心动速型心

15、律失常有效率约50 60 较持久 6 8h 对利多卡因治疗无效者可能有效注意 对重度心衰 心源性休克 缓慢型Arr及心内传导阻滞者忌用 药理作用阻滞Na 通道 传导 心房 心室 浦肯野纤维 自律性 浦肯野纤维 ERP 亦阻 通道 阻断 受体和Ca2 通道 轻度 三 C类药物 重度阻滞Na 通道 氟卡尼 恩卡尼 普罗帕酮 普罗帕酮 Propafenone 心律平 1 2 药理作用 阻断心脏 1受体阻断Na 通道促进K 外流 APD ERP 大剂量则明显延长之 阻断Na 通道 膜稳定作用 ERP 使4相K 外流 传导 Na Ca 内流 自律性 1 受体阻滞心力 心率 二 类药 肾上腺素受体阻断药

16、应用 窦性心动过速首选其它室上性Arr或合并有高血压 心绞痛的患者 普萘洛尔 Propranolol 心得安 三 类药 延长动作电位时程药 药理作用 抑制多种离子通道 K 主 Na Ca2 通道 阻断 受体1 自律性 窦房结 浦肯野纤维2 传导 房室结 浦肯野纤维 Na K 通道 3 APD和ERP 心房和浦肯野纤 阻K 通道 4 阻断 受体 非竞争性 松弛血管平滑肌 扩冠脉 减少心肌耗氧量 胺碘酮 Amiodarone 作用特点慢效 长效 广谱 应用1 各种室上性及室性心律失常2 也适用于冠心病引起的心律失常 不良反应1 甲状腺功能亢进或低下 发生率约9 因含碘过多 37 2 之故 碘过敏 2 角膜黄色斑 不影响视力 停药可恢复4 肝脏损害 间质性肺炎 肺纤维化严重5 心律失常或加重心功能不全 iv时较易出现 注意 与 类抗心律失常药合用可引起窦性心动过缓 甚至停搏 房室传导阻滞禁用 四 类药 钙拮抗药 维拉帕米 Verapamil 戊脉安 异博定 作用 选择性阻滞慢钙通道 抑制Ca 内流1 窦房结及房室结自律性 2 传导 ERP 利于消除折返3 心肌收缩力 耗氧 4 外周血管扩张