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1、 抗菌药物临床应用的基本原则 中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局 中国人民解放军总后勤部卫生部联合发布 正确合理应用抗菌药物是提高疗效 降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键 抗菌药物临床应用是否正确 合理 基于以下两方面 1 有无指征应用抗菌药物 2 选用的品种及给药方案是否正确 合理 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状 体征及血 尿常规等实验室检查结果 初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生
2、物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物 二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药 即细菌药物敏感试验 以下简称药敏 的结果而定 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的特点不同 因
3、此各有不同的临床适应证 药效学 抗菌谱和抗菌活性 人体药代动力学 吸收 分布 代谢和排出过程 四 抗菌药物治疗方案制订原则 综合根据病原菌 感染部位 感染严重程度和患者的生理 病理情况制订抗菌药物治疗方案 治疗方案包括抗菌药物的选用品种 剂量 给药次数 给药途径 疗程及联合用药等 一 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 二 给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药治疗重症感染 如败血症 感染性心内膜炎等 和抗菌药物不易达到的部位的感染 如中枢神经系统感染等 抗菌药物剂量宜较大 治疗剂量范围高限 治疗单纯性下尿路感染时 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度 则可应用较小剂量 治疗剂量
4、范围低限 三 给药途径 1 轻症 口服 重症感染 全身性感染 静脉给药 2 治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物 吸收少 难达有效浓度 易过敏 易耐药 少数情况应用 中枢神经系统感染同时鞘内给药 包裹性厚壁脓肿眼科感染某些皮肤表层及口腔 阴道等黏膜表面的感染 四 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日给药一次 重症感染者例外 五 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 特殊情况 妥善处理 但是 败血症 感染性心内膜炎
5、 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 六 抗菌药物的联合应用指征 单一药物可有效治疗的感染 不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合用药 1 原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 5 由于药物协同抗菌作用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 抗菌药物预防性应用的基本原则 一 内
6、科及儿科预防用药 1 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 2 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 常不能达到目的 3 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用 对免疫缺陷患者 宜严密观察其病情 一旦出现感染征兆时 在送检有关标本作培养同时 首先给予经验治疗 4 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 二 外科手术预防用药 目的 预防手术后切口感染 以及清洁
7、污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物 清洁手术 范围大 时间长 涉及重要脏器 异物植入 高龄或免疫缺陷者等 清洁 污染手术污染手术 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 为预防术后切口感染 应针对金黄色葡萄球菌 以下简称金葡菌 选用药物 预防手术部位感染或全身性感染 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 给药方法 清洁手术 在术前0 5 2小时内给药 或麻醉开始时给药 使手术切口暴露
8、时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 如果手术时间超过3小时 或失血量大 1500ml 可手术中给予第2剂 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 清洁 污染手术 预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术 可依据患者情况酌量延长 对手术前已形成感染者 抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 一 肾功能减退患者抗菌药物的应用 一 基本原则 1 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 确有应用指征时
9、 必须调整给药方案 2 根据感染的严重程度 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 3 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 二 抗菌药物的选用及给药方案调整 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性调整方案1 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢 或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者 维持原治疗量或剂量略减 2 主要经肾排泄 药物本身并无肾毒性 或仅有轻度肾毒性的抗菌药物 肾功能减退者可应用 但剂量需适当调整 3 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者 如确有指征使用该类药物时 需进行血药浓度监测 据以调整给药方案 达到个体化给药 也可按照
10、肾功能减退程度 以内生肌酐清除率为准 减量给药 疗程中需严密监测患者肾功能 二 肝功能减退患者抗菌药物的应用 1 主要由肝脏清除的药物 肝功能减退时清除明显减少 但并无明显毒性反应发生 肝病时仍可正常应用 但需谨慎 必要时减量给药 治疗过程中需严密监测肝功能 红霉素等大环内酯类 不包括酯化物 林可霉素 克林霉素属此类 2 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢 肝功能减退时清除减少 并可导致毒性反应的发生 肝功能减退患者应避免使用此类药物 氯霉素 利福平 红霉素酯化物等属此类 3 药物经肝 肾两途径清除 肝功能减退者药物清除减少 血药浓度升高 同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显 但药
11、物本身的毒性不大 严重肝病患者 尤其肝 肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用 经肾 肝两途径排出的青霉素类 头孢菌素类均属此种情况 4 药物主要由肾排泄 肝功能减退者不需调整剂量 氨基糖苷类抗生素属此类 三 老年患者抗菌药物的应用 老年人特点 组织器官呈生理性退行性变免疫功能也渐减退 老年人肾功能呈生理性减退 按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时 由于药物自肾排出减少 导致在体内积蓄 血药浓度增高 容易有药物不良反应的发生 因此老年患者 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时 应按轻度肾功能减退情况减量给药 可用正常治疗量的2 3 1 2 青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类的大多数品种即属此类情况 2 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类为常用药物 毒性大的氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用 有明确应用指征时在严密观察下慎用 同时应进行血药浓度监测 据此调整剂量 使给药方案个体化 以达到用药安全 有效的目的 谢谢
