抗菌药物临床应用指导建议

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1、 抗菌药物的概况 指导原则 起草的背景 指导原则 的具体内容我院使用抗菌药物的情况分析 内容提纲 指导原则 涉及的范围 主要限于治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物 不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物 一 抗菌药物概述 抗菌药物的概述 磺胺类 百浪多息 磺胺类药物的发现开创了化学治疗的新纪元使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制 1935年Domagk发现百浪多息对链球菌感染的小鼠有保护作用 后者成第一个抗细菌感染的药物应用于临床 1928年Fleming发现青霉素 1941年上市 标志着人类进入抗生素时代 1928年青霉菌 1935年百浪多息

2、1940年提纯青霉素 并用于临床 1940 1950年链霉素 1944 氯霉素 多粘菌素 1947 金霉素 1948 土霉素 1950 红霉素 1952 卡那霉素 1957 利福霉素 1957 1959年分离提纯出青霉素母核6 氨基青霉烷酸 1960 1970年庆大霉素 妥布霉素 竹桃霉素 螺旋霉素 氨基糖苷类 大环内酯类及林可霉素等问世 1970 1980年半合成青霉素问世 推出酰脲类青霉素 头孢菌素迅速发展 硫霉素被发现 同时第一个 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸问世1980 1990年第三代头孢菌素 新型 内酰胺类 喹诺酮类抗菌药物迅速发展 1980 2000年新型 内酰胺类抗生素包括头孢烯类

3、 碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂 口服高效头孢菌素等问世 喹诺酮类新品种的开发 侧重扩大抗菌谱 改变药代动力特点及降低不良反应 第四代头孢菌素出现 抗菌药物的大爆发 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类等大环内酯类 红霉素 螺旋霉素 克拉霉素 阿奇霉素氨基糖苷类 链霉素 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星四环素类 四环素 土霉素 多西环素喹诺酮类 沙星 家族磺胺类 磺胺嘧啶 磺胺异恶唑 磺胺多辛硝基呋喃类 呋喃妥因 呋喃唑酮多肽类 杆菌肽 多粘菌素类 抗菌药物的大爆发 二 指导原则 起草的背景 抗菌药物万用灵药 随着时间的流逝 抗菌药物似乎变得不再那么强大产生耐药性 二重感染 院内感染出现新的感染

4、或已控制感染 死灰复燃 虽然新的 强力广谱抗菌药物不断开发上市 但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松 反而变得更加激烈 究其原因乃不合理甚至滥用抗菌药物的结果 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一 由此造成的细菌耐药性和药源性疾病的问题尤为突出 每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳聋 其中95 以上为氨基糖苷类抗生素 仅提前使用第三代头胞这一项 就使我国每年浪费卫生资源7亿元 抗生素滥用年损失800亿元225例药源性死亡中 由抗菌药物引起的97例 占43 1 耐药性毒副反应 变态反应菌群失调 二重感染和院内感染资源有限 研发费用非常昂贵 抗菌药物摆在我们面前的问题 抗菌药物

5、在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循是导致目前滥用的一项非常重要的原因 WHO于2000年发布了 遏制抗微生物药品耐药性全球战略 其中制定 抗微生物应用指南 是其重要的内容之一 抗菌药物指导原则 起草背景 抗菌药物指导原则 起草经过 2001年11月卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定 共同组织起草 指导原则 2004年5月论证修订后形成终稿 2004年8月19日颁布实施 三 抗菌药物临床应用指导原则 指导原则 目录 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证及注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则和病原治

6、疗 指导原则 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 一 临床治疗性用药的基本原则 诊断为细菌感染者 方有指征应用抗菌药物 病例一 根据药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制定 品种选择给药剂量给药次数给药途径疗程联合应用 病例1无指针滥用抗生素 男性患者 36岁 单纯发热1个月 体温波动于38 左右 外周血白细胞总数和分类均不高 在当地医院未能明确诊断 但是却按照细菌感染先后使用了包括喹诺酮类 氨基糖苷类 头孢菌

7、素类抗菌药物多达十余种抗菌药物 体温不仅没有减退 反而逐渐升高 入我院时体温39 精神萎靡 胃纳极差 不愿下床活动 体格检查发现颈部有数十个成串的肿大的细小淋巴结 可活动 没有压痛 外周血白细胞总数和分类不高 嗜酸性细胞计数亦正常 反复血液培养没有找到细菌 骨髓穿刺检查没有发现异常 其他各项检查均没有发现可供确诊的依据 拟行颈部淋巴结活检 入院时根据病史和体格检查结果 认为感染的依据不足 所以停止使用任何抗细菌药物 同时积极进行相关检查 停药后第二天体温开始下降 第三天接近正常 第四天完全正常 此时原来肿大的颈部淋巴结不可触及 也就无法进行淋巴活检 继续观察一周体温不再上升 病人一般情况迅速改

8、善 恢复健康 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 但是 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 给药途径 轻症感染可接受口服给药者 应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药 以确保药效 病情好转能口服时应及早转为口服给药 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 不宜吸收 不宜耐药 不宜致过敏 不常使用 给药疗程 抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时 不要使用第二种和第三种 抗菌药物的联合应用指针 1 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者

9、的严重感染 2 单一抗菌药物不能控制混合感染 3 单一抗菌药物不能有效控制重症感染 例如 感染性心内膜炎 败血症等 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 例如结核病 慢性骨髓炎等 5 联合用药时可以减少毒性反应 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 不良反应相同的药物应避免联合应用 为了防止二重感染 延迟耐药性的产生 一般用二联即可 最多不超过三联 二 临床预防性用药的基本原则 内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 常不能达到目的患者的原

10、发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 外科手术预防用药 基本原则根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用药1 清洁手术通常不需要预防应用抗生素 仅在以下情况手术范围大 时间长 手术涉及重要脏器 异物植入手术 高龄或免疫缺陷者等高危人群2 清洁 污染手术需预防用抗菌药物 3 污染手术需预防用抗菌药物 4 术前已存在细菌性感染的手术 属抗菌药物治疗性应用 不属预防应用范畴 二 临床预防性用药的基本

11、原则 药物品种的选择视预防目的而定预防术后切口感染 应针对金黄色葡萄球菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 外科手术预防用药 1 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 2 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 3 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 4 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工

12、材料植入手术 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 给药方法在术前0 5 2小时内给药 或麻醉开始时给药 如果手术时间超过3小时 或失血量大 1500ml 可手术中给予第2剂 覆盖时间清洁手术 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 清洁污染手术 预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 对于已经感染的患者 按治疗性应用的原则而定 外科手术预防用药 三 抗菌药物在特殊病

13、理 生理状况患者中应用的基本原则 基本原则尽量避免使用肾毒性抗菌药物根据感染的严重程度 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 肾功能减退患者抗菌药物的应用 避免使用氨基糖苷类 万古霉素 氟胞嘧啶 伊曲康唑 静脉 不宜选用四环素 土霉素 特比奈芬 呋喃妥因 萘啶酸 肾功能减退用药调整 肝功能减退患者抗菌药物的应用 主要由肝脏清除的药物 肝功能减退时清除明显减少 但无明显毒性 可正常应用 红霉素 林可霉素 克林霉素药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢 肝功能减退时清除减少 并可导致毒性反应 氯霉素 利福平

14、红霉素酯化物药物主要由肾排泄 肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量 内酰胺类慎用 林可霉素 培氟沙星 异烟肼 活动性肝炎时避免 避免 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平 两性 B 酮康唑 咪康唑 磺胺药 特比奈芬 老年患者抗菌药物的应用 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时 应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的2 3 1 2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类为常用药物应尽可能避免使用氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用 使给药方案个体化 新生儿和小儿患者抗菌药物的应用 生理特点 新生儿肝肾均为发育完全 肝酶分泌不足或缺乏

15、 肾清除率较差避免应用毒性大的抗菌药物避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物氯霉素 磺胺药 喹诺酮类 四环素类 氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 呋喃类主要经肾排出的青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量应用 以防蓄积中毒应用时应按日龄调整给药方案 妊娠期患者抗菌药物的应用 需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响对胎儿有致畸或明显毒性作用者 如四环素 喹诺酮类 妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者 如氨基糖苷类 万古霉素等 妊娠期避免应用 确有应用指征时 须在血药浓度监测下使用 以保证用药安全有效药毒性低 对胎儿及母体均无明显影响 也无致畸作用者 妊娠期感染时可选用 青霉素类 头孢

16、菌素类等 内酰胺类和磷霉素等均属此种情况 FDA对药物的妊娠危险性分级标准 A级 在孕妇中研究证实无危险性 安全使用B级 在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响 人类研究资料不充分 或对动物有毒性 但人类研究无危险性 慎用C级 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时可能患者的受益大于危险性 充分权衡利弊D级 有对胎儿造成危害的明确证据 但仍可能受益多 权衡风险 严密观察X级 对人类致畸 危险性大于受益 禁用 常见抗菌药物的分级 哺乳期患者抗菌药物的应用 药物可自乳汁分泌 无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 指导原则 第二部分抗菌药物临床应用的管理 一 抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际 根据抗菌药物特点 临床疗效 细菌耐药 不良反应以及当地社会经济状况 药品价格等因素 将抗菌药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三类进行分级管理 第二部分抗菌药物临床应用的管理 分级原则非限制使用安全 有效 不宜耐药 价格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反应明显 不宜随意使用临床需要倍加保护 以免细菌过快产生耐药