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1、 1 肿瘤学总论 昆明医科大学第一附属医院干疗外科卜德勇 2 教学目的 1 掌握肿瘤的分类及良 恶性肿瘤的病理特点 临床表现 2 熟悉肿瘤的诊断步骤 预防和治疗原则 熟悉常见体表肿瘤的诊断和治疗 3 了解肿瘤的病因 临床分期 3 第一节概论 4 概念 肿瘤 tumor 机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控导致异常增生而形成的新生物 特点 不因病因消除而停止生长 不受机体生理调节 破坏组织和器官 基本特征 细胞组织的异型性 浸润和转移 临床特征 形成肿块 生物学特性 自主性 遗传性 诱发新生血管 无神经 浸润性生长和转移 多原性 5 6 流行病学 全世界5
2、4亿人口 死于恶性肿瘤者约430万余人 恶性肿瘤的发病率存在地区 人群 性别及种族的差别 地区分布 华南地区 鼻咽癌 华东 肝癌 启东 华北 食道癌 扬中 河南林县 种族分布 从1988 1991年世界范围看 男性第一位为匈牙利 246 5 10万 女性为丹麦 139 8 10万 7 流行病学 我国每年平均约有200万人新患癌症 每年约有150万人死于癌症恶性肿瘤已成为常见死亡原因 恶性肿瘤为男性第二位死因 女性第三位死因 消化系统癌症占60 以上 常见恶性肿瘤如下 男性 胃 肺 食管 肝 肠 女性 胃 宫颈 食管 肝 肺 乳腺 城市 肺 胃 肝 肠 乳腺 农村 胃 肝 肺 食管 肠 8 肿瘤
3、发病率增加的原因 环境致癌物增多随着医学的发展 过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制 心血管和癌症等目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出人口老龄化肿瘤诊断水平的提高 9 分类 10 分类 根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为 分为良性与恶性 良性肿瘤 瘤来自上皮 癌恶性来源于间叶组织者 肉瘤胚胎性肿瘤 母细胞瘤沿用传统命名 瘤 或 病 恶性淋巴瘤 白血病等 交界性肿瘤 11 交界性肿瘤 有的肿瘤形态上属良性 但生长方式为浸润性生长 切除以后易复发 甚至出现转移 这种生物行为上处于良恶性之间的肿瘤为交界性肿瘤 如包膜不完整的纤维瘤 有的肿瘤虽系良性肿瘤 但由于生长部位与器官
4、特性所致的恶性后果 显示为恶性生物行为肿瘤 如肾上腺髓质肿瘤常伴恶性高血压 12 分类的目的 明确肿瘤性质 组织来源 有助于选择治疗方案并能提示预后 13 一般命名 部位 组织 瘤或癌临床诊断用名 器官 肿瘤根据细胞分化程度分 高 中 低 未 分化癌 命名 14 病因 15 病因 生物因素外界因素物理因素化学因素病因遗传因素内分泌因素内在因素免疫因素胚胎残存组织营养 微量元素 精神因素 16 病因 一 外界因素1 化学因素 烷化剂 多芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素类等 2 物理因素 电离辐射 异物 慢性炎性刺激和创伤 3 生物因素 病毒 霉菌 寄生虫 17 1 遗传因
5、素 无直接证据 有遗传易感性 2 内分泌因素 雌激素 催乳素 生长激素 3 免疫因素 免疫监视失效 免疫缺陷 4 胚胎残存组织 畸胎瘤 胚胎癌等 5 精神因素 影响抵抗癌症侵袭的免疫力 二 内在因素 病因 18 生活方式导致的肿瘤 烟叶 肺 胰腺 膀胱 肾 饮食 硝酸盐 亚硝酸盐 低维生素C 真菌毒素 胃 肝 高脂 低纤维 煎或烤焙食物 大肠 胰腺 乳腺 前列腺 卵巢 子宫内膜 多种因素 烟与酒 口腔 食管 烟与石棉 生产烟 石棉 铀矿 肺 呼吸道 酒与病毒 肝 19 长腿孩子更易生癌 世界癌症研究基金会资助的一项研究表明 身高与癌症的发生有联系 但原因不明 英国布里斯托大学社会医学系的研究者
6、们提出 孩子在青春期前腿的长度与癌症有关 儿童期摄入过高能量 使其将来发生癌症的危险性提高 20 肿瘤的病因 目前肿瘤的病因尚未完全明了 环境与行为对人类肿瘤的发生有重要影响 80 以上的恶性肿瘤与环境因素有关 环境因素又分为致癌因素与促癌因素 致癌的过程是机体内在因素与外界因素联合作用 致使细胞中基因改变并积累的多阶段过程的结果 即肿瘤是多基因 多步骤发展的疾病 21 可能癌变的良性疾病 癌前病变 皮肤粘膜 色素痣 慢性溃疡 瘘 粘膜白斑 乳腺 囊性增生症 纤维腺瘤 消化系统 胃溃疡 肝硬变 乙肝 萎缩性胃炎 生殖系统 包茎 隐睾 宫颈糜烂 葡萄胎 22 病理及分子事件 23 病理 一 肿瘤
7、的生长扩散1 良性肿瘤 膨胀性生长 速度慢 包膜完整 2 恶性肿瘤 浸润性生长 速度快 包膜不完整 扩散方式 直接蔓延 淋巴转移 血行转移 种植转移 24 生长方式 膨胀性生长外生性生长 浸润性生长 25 癌症的扩散方式与传播途径 1 直接蔓延肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散 是早期发展的自然途径 2 淋巴转移肿瘤细胞通过淋巴系统传播 极为普通而重要 分为 区域 跳跃式 淋巴结转移 淋巴管转移 3 血行转移肿瘤细胞经门静脉系统 腔静脉系统 椎旁静脉系统转移至肝 肺 骨 脊柱 颅骨 骨盆 扁骨 也可经动脉系统转移致全身播散到骨 脑 原发灶周围血液供给丰富与否 与癌的扩散具有一定关系 4 种植转
8、移肿瘤细胞脱落后在体腔 空腔脏器内 针道或切口部位种植生长 26 瀑布式转移淋巴转移 跳跃式转移门静脉系统肝血行转移 腔静脉系统肺椎静脉系统骨 27 直接蔓延 28 肝癌 29 种植性转移 血道转移 30 大网膜种植 31 癌症转移的主要因素 1 组织的分化程度 一般癌症的分化程度越低 浸润性越明显 转移发生也越早 2 被转移器官的特点 癌症一般容易转移到血液供应丰富的器官 如骨骼 肝脏 肺 脑等 3 对原发癌的机械刺激 对恶性肿瘤所形成的肿块 尤其是对血管丰富的肉瘤做过多的按摩及一些不必要检查措施 如穿刺检查 可使癌细胞进入血液系统 有增加转移的危险 4 机体的状态 病人的一般情况差 或者免
9、疫功能低下 都能增加癌症转移的机会 32 二 瘤细胞的分化1 良性肿瘤 分化成熟 失去或保持正常的生理功能 2 恶性肿瘤 分化程度有差异 无氧代谢为主 病理 33 肿瘤病理 分级 根据肿瘤细胞和组织分化程度 异形程度 核分裂像等分级 可表明肿瘤的恶性程度 为临床治疗及预后提供依据G 组织病理学分级GX 不能判定分化程度G1 高分化 级 G2 中分化 级 G3 低分化 级 G4 未分化 34 良 恶性肿瘤的病理区别 35 临床表现 36 临床表现 一 局部表现1 肿块 主要表现 位于体表 常为第一症状 位于内脏 脏器受压 空腔器官梗阻 2 疼痛 早期不明显 进展期后出现疼痛 3 溃疡 继发坏死或
10、感染而致溃烂 4 出血 肿瘤破溃致血管破裂出血 5 梗阻 阻塞腔道引起梗阻 6 转移症状 淋巴转移 全身转移等 37 二 全身症状良性及早期恶性肿瘤 多无全身症状 中晚期恶性肿瘤 贫血 低热 消瘦 乏力 恶液质等 临床表现 38 恶性肿瘤并发症 上腔静脉综合症恶性体腔积液 恶性胸水 心包积液 腹水感染 出血高尿酸血症 肿瘤溶解综合症脏器梗阻颅内压增高脊髓压迫症 弥漫性血管内凝血 DIC 39 临床表现 局部表现 一 1 肿块 常是病人就诊的主要原因 也是诊断肿瘤的重要依据 一般而论 良性肿瘤增长较慢 境界清楚 表面光滑 与基底组织无愈着 可活动 恶性肿瘤增长较快 表面凸凹不平 与基底组织愈着而
11、不易推移 有些境界不清楚 发生于体腔内深部器官的肿瘤 一般较难发现 无论良性或恶性肿瘤 使用一般抗感染治疗 外敷药物或理疗 均不能控制肿块生长 2 淋巴结肿大 40 临床表现 局部表现 二 3 疼痛为恶性肿瘤发展后的常见症状之一 也是促使患者就医的主要原因 由于肿瘤生长 引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张 或肿瘤造成空腔器官 如胃肠道 泌尿道 梗阻 或肿瘤晚期浸润胸膜 腹膜后内脏神经丛等 均可发生疼痛 开始时多为隐痛 钝痛 常以夜间明显 逐渐加重 变为疼痛难忍 昼夜不休 阵发性疼痛为肿瘤引起空腔器官梗阻所致 灼痛常为肿瘤并发感染的表现 放射痛可能为神经干受累的缘故 但疼痛部位常无明显触痛 良性肿
12、瘤无疼痛或较少疼痛症状 但肿瘤增大压迫邻近器官组织时也可出现压迫性疼痛症状 需与恶性肿瘤的疼痛加以区别 41 疼痛 1 典型痛 隐痛 钝痛 剧痛 夜重 昼夜不休 2 阵痛 胃肠 胆系梗阻 绞痛 3 灼痛 合并感染 4 放射痛 神经干受累 42 临床表现 局部表现 三 4 溃疡 为恶性肿瘤表面组织坏死所形成 在体表或内窥镜观察下 恶性溃疡呈火山口状或菜花状 边缘可隆起外翻 基底凹凸不平 有较多坏死组织 质韧 易出血 血性分泌物有恶臭 5 出血 来自溃疡或肿瘤破裂 体表肿瘤出血可直接发现 体内肿瘤少量出血表现为血痰 粘液血便或血性白带 大量出血表现为呕血 咯血或便血等 肿瘤一旦发生出血常反复不止
13、43 临床表现 局部表现 四 6 梗阻 良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道 胃肠道 胆道或泌尿道的通畅性 引起呼吸困难 腹胀 呕吐 黄疸或尿潴留等 由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快 7 其他 如肺癌可引起胸水 胃癌和肝癌可引起腹水 骨肿瘤可引起病理性骨折等 病理性分泌物 发生于口 鼻 鼻咽腔 消化道 呼吸道及泌尿生殖器官的肿瘤 一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时 可有血性 粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出 此症状应引起高度重视 收集这些分泌物行细胞学检查可助诊断 并可借与常见的急 慢性炎症相鉴别 44 临床表现 全身表现 1 乏力或 和消瘦原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量 饮食减少 消化吸收不良
14、疼痛或精神因素妨碍休息 2 发热一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收 或并发感染有关 或因肿瘤代谢率增高所致 有些肿瘤发热原因不明 3 贫血可能与肿瘤出血或造血功能障碍有关 4 恶病质为晚期肿瘤全身衰竭表现 45 特殊部位的肿瘤 嗜铬细胞瘤高血压甲状旁腺瘤骨质改变颅内肿瘤颅内高压 神经定位症状 46 诊断 47 诊断 肿瘤的诊断步骤和方法 与其他疾病基本相似 病史和查体为最基本 最重要的诊断手段 通过全面 系统的病史询问 详尽细致的查体 必要的化验检查及其他特殊检查 然后进行综合分析 在不影响肿瘤的发展和对病人不引起危害的情况下 应尽量获得病理诊断 48 1 病史2 体格检查3 实验室检查
15、4 影像学检查5 内镜检查6 病理学检查 诊断 49 一 病史 年龄 儿童胚胎性肿瘤 白血病青少年肉瘤中年以上癌病程 良性者 病程长 伴出血 感染或恶变者 病程短恶性者 病程短 50 一 病史 家族史或遗传史 胃癌 大肠癌 乳腺癌等癌前病变史或相关疾患史 乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎缩性胃炎 胃溃疡 胃息肉胃癌口腔黏膜白斑癌个人史 吸烟 饮酒 饮食习惯或职业接触与暴露 51 二 体格检查 全身检查 局部检查 肿块 部位 大小 外形 质地 边界 活动度 表面温度等区域淋巴结和转移灶的检查是肿瘤诊断的重要部分 应在全面 系统检查基础上 再结合病史进行重点器官的局部检查 52 三 实验室检查 常规化
16、验 血 尿 粪常规 血沉肿瘤标记物检测 由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质 可分为蛋白类 糖类 酶类 和激素类肿瘤标记物 流式细胞仪 了解肿瘤细胞的分化 判断恶性程度 推测预后 基因诊断 PCR技术 53 蛋白类肿瘤标志物甲胎蛋白 AFP 肝癌 胚胎肿瘤癌胚抗原 CEA 胃肠道肿瘤 肺癌等 三 实验室检查 肿瘤标志物 54 糖类肿瘤标志物CA 199胰腺癌CA 125卵巢癌CA 153乳腺癌酶类肿瘤标记物酸性磷酸酶前列腺碱性磷酸酶肝癌 骨肉瘤或骨转移癌乳酸脱氢酶肝癌 淋巴瘤 三 实验室检查 肿瘤标志物 55 三 实验室检查 肿瘤标志物 激素类肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素绒毛膜上皮癌抗利尿激素垂体肿瘤生长激素胰岛素胰岛细胞瘤 56 1 X线检查 1 透视与平片 2 造影 腔道造影 选择性血管造影 充气造影 2 B超 安全 无创 简捷 准确 3 CT MRI 提高分辨率 4 其它 ECT 热象图 PET 四 影像学检查 57 右上肺鳞状细胞癌 影像学检查 X线 58 四 影像学检查 X线检查 可确定肿瘤的位置 形状 大小等 并有助于判断肿瘤性质 使用范围广泛 但在肿瘤体积很
