原醛的诊治指南PPT课件

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1、原发性醛固酮增多症筛查及诊治指南 四川大学华西医院内分泌代谢科吕庆国 Page 2 Page 3 Page 4 原醛 primaryaldosteronism PA 原醛是一组醛固酮分泌过多 肾素 血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病醛固酮分泌增多主要在于心血管损害 心肌肥厚 心律失常 心肌纤维化和心力衰竭 血浆肾素受抑制 钠潴留 排钾增多而导致低血钾发病年龄高峰为30 50岁 女性多于男性 Page 5 PA的病因类型 肾上腺醛固酮瘤 aldosterone producingadenoma APA 特发性醛固酮增多症 idopathichyperaldosteronism IHA 糖

2、皮质激素可抑制性醛固酮增多症 glucocorticoid remediablealdosteronism GRA 原发性肾上腺皮质增生 primaryadrenalhyperplasia PAH 产生醛固酮的肾上腺癌 aldosterone secretingadrenocorticalcarcinoma 产生醛固酮的异位肿瘤 aldosterone secretingectopictumor Page 6 PA的流行病学 既往资料 占轻中度高血压的1 并认为低血钾是必要条件目前资料显示 PA在高血压中的比例大于10 断面或前瞻性研究 在药物难治性高血压中约为17 23 LohKC etc

3、PrevalenceofprimaryaldosteronismamongAsianhypertensivepatientsinSingapore JClinEndocrinolMetab 2000 85 2854 2859RossiGP etc Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1 125hypertensivepatients JAmCollCardiol 200648 2293 2300 Page 7 PA的流行病学 低血钾在PA中并不多见近期的研究证实 只有较少数的患者存在低钾 病情严重者容易发生低钾半数的A

4、PA和约17 的IHA患者有低钾因此低钾不是诊断PA的必要条件 其敏感性较低 PA中低钾的阳性率也较低RossiGP etc Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1 125hypertensivepatients JAmCollCardiol 200648 2293 2300RossiGP Renaldamageinprimaryaldosteronism resultsofthePAPYStudy Hypertension 200648 232 238 Page 8 Page 8 Page 9 PA筛查的必要性 患病

5、率高在同等的血压水平上 PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率MilliezP etc Evidenceforanincreasedrateofcardiovasculareventsinpatientswithprimaryaldosteronism JAmCollCardiol 2005 45 1243 1248StowasserM etc EvidenceforabnormalleftventricularstructureandfunctioninnormotensiveindividualswithfamilialhyperaldosteronismtypeI JCli

6、nEndocrinolMetab 2005 90 5070 5076 Page 10 高危人群的筛查 JNC高血压分级为2 3级者口服药物较难以控制的高血压 应用三种或以上的抗高血压药物时 血压仍大于140 90mmHg 高血压伴低钾者应用利尿剂后容易引起低血钾者高血压伴肾上腺意外瘤者早发高血压家族史在年轻时 40岁 已发生脑血管事件者PA的一级亲属 Page 11 PA筛查的方法 单纯血钾或血浆醛固酮水平 敏感性低单纯血浆肾素水平 特异性低推荐 血浆醛固酮与肾素活性的比值 Aldosteronetoreninratio ARR 为目前较为可靠的筛选方法 若对结果有怀疑时 可进行重复测定 Pa

7、ge 12 ARR测定的注意事项 测定前的准备 尽量纠正低血钾一般不用限制钠盐的摄入停用显著影响结果的药物至少4周 如 盐皮质激素受体拮抗剂 螺内酯 阿米洛利排钾利尿剂 速尿 双克等甘草类药物尽量控制好血压 对结果影响较小的降压药物 非二氢吡啶类 维拉帕米缓释片血管舒张剂 肼屈嗪 受体拮抗剂 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪 Page 13 ARR测定的注意事项 如果在停用上述药物后 并且血压得到控制的情况下 测定的ARR无法诊断 则停用下述的药物至少2周 受体阻滞剂 中枢 2受体激动剂 可乐定 甲基多巴等 非甾体抗炎药ACEI ARB及肾素受体抑制剂二氢吡啶类 Page 14 ARR测定的注意事项

8、 采血要求采血时间 早上起床后 坐 站或走至少2小时后 然后取坐姿5 15分钟避免溶血和凝血运送过程中及离心前保持室温 离心后血浆在测试前迅速冷冻 Page 15 ARR测定结果的影响因素 年龄 大于65岁者 肾素水平较醛固酮下降快 使ARR采血时间 饮食 体位的要求药物治疗情况采血的方法血钾水平肌酐水平 肾衰竭者 可能有ARR的假阳性 Page 16 ARR结果的判定 ARR较正常值升高时 可采用确诊试验进行继续诊断Ald ng dlPRA ng ml hARR的切点值 20 40有研究者认为 Ald水平和ARR同时升高才能说明有意义 一般血浆Ald大于416pmol L 即15ng dl

9、是否同时采用两个指标 需临床医师灵活掌握 Page 17 Page 17 Page 18 PA的确诊试验 ARR阳性者 可采用一下四种确诊试验证实口服钠负荷试验生理盐水输注试验氟氢可的松抑制试验开搏通试验无法证实其中一种比另一种方法更好 应根据费用 病人的依从性 实验室情况及专家意见等 Page 19 口服钠负荷试验 方法 钠盐摄入 200mmol d 6g d 连续3天 以24h尿钠来证实 同时应用氯化钾缓蚀剂使血钾保持在正常水平 测定3d 4d时的24h尿Ald水平结果解释 尿Ald 10 g 24h 27 7nmol d 并排除肾脏疾病后 PA的可能性较小尿Ald 12 g 24h 33

10、 3nmol d MayoClinic或尿Ald 14 g 24h 38 8nmol d ClevelandClinic则PA可能性很大注 严重高血压 肾功不全 心功不全 心律失常及严重低钾者禁做 Page 20 生理盐水输注试验 方法 试验前平卧至少1h 早上8 00 9 30开始 4h内输入生理盐水2L 抽取0h和4h的Ald PRA 皮质醇 血钾 全程监测患者血压和心率结果解释 输注生理盐水后 Ald 5ng dl者 PA可能性小Ald 5ng dl者 PA可能性大Ald介于5 10ng dl者 不确定注 严重高血压 肾功不全 心功不全 心律失常及严重低钾者禁做 Page 21 氟氢可的

11、松抑制试验 方法 氟氢可的松0 1mgq6hpo共4d 口服KCl缓释片 每天监测4次血钾 使血钾接近4 0mmol L 钠盐摄入30mmol L 使尿钠维持在至少3mmol kg体重 于第4天的上午10 00坐位 取血测PRA及Ald 并测7 00和10 00的血浆皮质醇结果解释 第4天时 若10 00的PRA 1ng ml h 并在排除ACTH影响后 10 00血浆皮质醇的水平小于7 00 在此前提下 10 00的Ald 6ng dl 则可确诊PA Page 22 氟氢可的松抑制试验 优点 本法最敏感减少了非肾素原因引起的Ald的变化考虑到了血钾这个影响因素操作比较安全缺点试验进行起来比较

12、繁琐 Page 23 开搏通试验 方法 坐位或站位1h后 口服开博通25 50mg 保持坐位 采集0h 1h和2h的血标本 测定PRA Ald和皮质醇结果解释 生理情况下 口服开博通后 Ald会被抑制 30 PA中 Ald不被抑制 肾素被抑制 IHA中偶可见Ald的下降缺点 有报道假阳性结果较多 并且很多结果较难判定 Page 24 PA亚型的诊断 所有诊断为PA的人都应行肾上腺CT 同时可以排除可能为肾上腺癌的大肿块当需要手术治疗时 应进行肾上腺静脉采血 AVS 诊断时年龄小于20岁 或者有PA家族史者 或者年轻时即发生脑血管事件者 应进行基因学检查 以排除GRA Page 25 肾上腺CT

13、 CT的发现 正常肾上腺单侧大腺瘤 1cm 单侧小腺瘤 1cm 单侧肾上腺增粗双侧大腺瘤或者微腺瘤 或者两者合并存在敏感性 78 特异性 75 GordonRD Diagnosticinvestigationsinprimaryaldosteronism In ZanchettiA ed Clinicalmedicineseriesonhypertension Maidenhead UK McGraw HillInternational 2001 101 111 Page 26 肾上腺CT 各种类型PA的CT表现APA多为低密度小结节IHA可能表现为正常或者结节样改变产Ald的肾上腺癌多为 4

14、cm的结节 偶尔可以较小 同时有恶性肿瘤的其他改变 Page 27 肾上腺CT CT的局限性当显示为双侧结节样改变或者正常时 易把小的APA误认为IHA部分微腺瘤可能是局部肾上腺增生 此时不宜行单侧肾上腺切除术大于40岁的人群中 无功能单侧大腺瘤常见 CT无法与APA区分单侧的肾上腺增生区分率较低对于小于1cm的腺瘤检测率较低MRI不优于CT 不推荐 Page 28 肾上腺静脉取血 AVS AVS是区分肾上腺单双侧病变最好的方法 为手术做准备方法 采血开始前30分钟 开始静脉输注ACTH的情况下 50 g h 取双侧的肾上腺静脉血 测定Ald及皮质醇 可用皮质醇的结果校正Ald结果 两侧的Al

15、d比值大于1 4 说明一侧Ald分泌增多小于1 3 说明两侧分泌增多介于两者之间 单侧或双侧病变敏感性95 特异性100 YoungWF etc Roleforadrenalvenoussamplinginprimaryaldosteronism Surgery 2004 136 1227 1235 Page 29 肾上腺静脉取血 AVS 注意 AVS操作较困难 应由有经验的放射科或介入科医生进行操作AVS为侵入性检查 若PA诊断不明确者不建议做防止出血及肾上腺梗死40岁以下以及很明确的单侧肾上腺腺瘤者不行AVS若AVS失败 可重复做一次用盐皮质激素受体 MR 拮抗剂治疗参考CT等结果进行手术

16、治疗其他试验 体位刺激实验 碘化胆固醇显像 18 羟肾上腺皮质甾酮测定 Page 30 Page 30 Page 31 治疗推荐 单侧PA APA及UAH 者采用腹腔镜单侧肾上腺切除术 无法手术或不愿手术者 用MR拮抗剂治疗双侧PA者 采用MR拮抗剂治疗 首选螺内酯 依普利酮也可作为一个选择GRA者可采用小剂量的糖皮质激素治疗 纠正血压及血钾异常 Page 32 手术治疗 术前应积极纠正低血钾和高血压 可用MR拮抗剂术后可立即查血浆Ald和肾素活性 作为早期治疗的反应术后第一天可停止补钾 停止螺内酯治疗 在可能的情况下逐渐减少其他降压药的剂量除非低钾 3 0mmol L 静脉液体应用生理盐水 逐步加大钠盐的摄入 避免因低醛固酮水平引起的高血钾一般高血压在1 6个月开始下降 至少3个月后可行氟氢可的松抑制试验看是否治愈 Page 33 药物治疗 双侧病变者选择MR拮抗剂治疗 螺内酯作为基础 依普利酮作为可选药物双侧病变包括 特发性双侧肾上腺增生 IHA 双侧APA 和GRA有研究报道 IHA经单侧或双侧肾上腺切除后 高血压治愈率仅为19 没有RCT证实药物治疗PA的有效性肾功能不全时 G