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1、 1 病例一 女性 68岁 与人争吵时突发剧烈头痛 语言不清4h入院检查 左侧偏瘫 Bp 180mmHg 110mmHg 2 右颞叶类圆形高密度影 周围有低密度水肿带 右侧脑室受压变窄 中线结构向左移位 病例一 3 病例一 影像诊断 右侧颞叶急性期脑出血 4 病例一 诊断要点 脑出血是指脑实质内的出血 按病因分为外伤性和非外伤性两类 后者多为脑内的血管病变 坏死 破裂而引起的出血 如高血压 动脉瘤 血管畸形 血液病和脑肿瘤等 以高血压性脑出血最为常见 高血压性脑出血多有高血压病史 常在情绪激动或过度体力活动时发病 起病急骤 多为突然发病 常有剧烈头痛 频繁呕吐 血压升高 语言不清等 病情发展迅
2、速 很快就出现偏瘫 失语及不同程度的意识障碍 甚至昏迷 5 病例一 4 CT平扫1 血肿及周围脑实质密度依病期不同表现各异 1 新鲜血肿表现为脑内边界清楚的高密度区 血肿周围常有一低密度坏死水肿带 2 发病后3 7天 高密度血肿边缘模糊变淡 溶解与吸收逐渐向中心扩展 周围低密度环影增宽 高密度灶向心性缩小 血肿CT值下降 1个月以后形成等密度或低密度灶 3 2个月后 血肿完全吸收液化形成囊腔 2 血肿及周围水肿引起占位效应 3 急性期脑出血可破入脑室或蛛网膜下隙 6 急性期脑出血右侧基底节肾形高密度血肿 密度均匀 边界清晰 周围有轻度低密度水肿带围绕 右侧脑室受压变小 中线结构向左移位 另见双
3、侧苍白球钙化 7 脑出血吸收期A 左顶叶不规则形高密度血肿 周围有低密度水肿带 脑沟消失 B 12天后CT复查 高密度灶向心性缩小 密度降低 边缘变模糊 周边低密度区增宽 8 脑出血囊变期右侧基底节肾形脑脊液样低密度区 边界清晰锐利 同侧侧脑室轻度增大 9 脑出血破入脑室左侧丘脑血肿破入脑室 两侧侧脑室后角见脑脊液血 液平面 脑出血破入脑室右额叶血肿破入脑室 形成脑室铸型 10 5 增强扫描 1 新鲜血肿无强化 出血后1周表现为血肿周围环形增强 环形强化可持续2 3个月 以4 6周为最明显 2 一般在急性期和慢性期因CT表现较为典型 不需要增强扫描 只有在血肿呈等密度时 增强意义较大 病例一
4、11 脑出血演变过程C 发病44天 增强扫描见血肿周围环形强化 其内密度不均 部分囊变 D 发病3个月后 血肿完全吸收 病灶缩小 液化形成囊腔 周围脑组织萎缩 12 3 鉴别诊断 根据以上CT表现 脑出血诊断一般不难 需要与颅内脑外出血及明确是否为高血压性脑出血 则需要与外伤性脑出血 颅内动脉瘤破裂 动静脉畸形 AVM 破裂所致脑出血 脑肿瘤出血及出血性脑梗死等相鉴别 病例一 13 病例一 鉴别诊断 一 硬膜外出血 诊断要点 1 硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位 2 临床上常见伤后昏迷 中间意识清醒 继发再昏迷 3 出现头痛 呕吐 躁动不安等颅内压增高表现 CT表现 急性硬膜外血肿典型CT表
5、现为颅骨内板下梭形高密度区 约85 的急性硬膜外血肿伴有颅骨骨折 有时可见硬膜外积气 血肿范围较局限 一般不超过颅缝 增强扫描可显示血肿内缘的包膜增强 14 急性硬膜外血肿A 左顶部颅骨内板下方梭形高密度区 边缘光滑 其前方见有少量硬膜下积液 左侧脑室受压 右侧脑室体部外方见一小梗死灶 B 血肿前缘有一圆形小气影 15 左颞顶区急性硬膜外血肿并颅骨骨折 16 病例一 鉴别诊断 二 硬膜下血肿 subduralhematoma 是发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿 根据血肿形成时间和临床表现可分为急性 3天之内 亚急性 4天至3周 和慢性 3周以上 三型 诊断要点 硬膜下血肿常为减速性头颅损伤所致
6、急性硬膜下血肿 常表现为持续性昏迷 较少出现中间清醒期 亚急性硬膜下血肿 往往表现为头痛 呕吐加剧 慢性硬膜下血肿 患者年龄常较大 只有轻微的外伤史 主要表现为慢性颅内压增高 神经功能障碍及精神症状 CT表现 1 颅骨内板下方新月形高密度区 少数患者可因蛛网膜破裂 脑脊液进入血肿而呈等密度或低密度 2 血肿范围常较广 可超越颅缝 甚至覆盖整个大脑半球 3 亚急性硬膜下血肿在伤后1 2周约70 可变为等密度 由于等密度血肿的密度与脑组织相似 CT上不易显示 17 急性硬膜下血肿左额颞部颅骨内板下方新月形高密度区 血肿范围较广 左侧脑室受压变形 中线结构向右侧移位 18 亚急性硬膜下血肿两侧额顶部
7、颅骨内板下方无脑沟 脑回结构的新月形等密度区 脑白质变窄内陷 19 病例一 鉴别诊断 三 蛛网膜下隙出血 subarachnoidhemorrhage 是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下隙 颅内动脉瘤是引起蛛网膜下隙出血最常见的原因 诊断要点 发病急 往往都是突然起病 临床主要表现 为突发性剧烈头痛 呕吐 意识障碍 抽搐 偏瘫 脑膜刺激征 阳性等 CT表现 直接征象 表现为基底池 侧裂池及脑沟内较为广泛的高密度区 出血量大时呈铸型 随着出血后时间的延长 血液密度逐渐减低 蛛网膜下隙出血后 往往伴有脑血管痉挛 常可并发脑缺血 脑梗死 脑水肿等 常可并发脑积水 20 蛛网膜下隙出血A B CT平扫
8、见左侧外侧裂 大脑纵裂前部及部分脑沟内高密度区 21 病例二 男性 66岁头晕伴右侧肢体乏力8小时入院 22 左图 发病8小时 左颞叶小片状边界不清稍低密度区 右图 发病26小时 左颞叶大片状低密度区 密度不均 同时累及皮质及髓质 边界较前清晰 另见左额叶又出现一小片状低密度梗死灶 23 病例二 影像诊断 左侧颞叶急性期脑梗死 24 病例二 脑梗死 cerebralinfarction 是指因脑血管阻塞而造成的脑组织缺血性坏死或软化 在急性脑血管疾病中脑梗死约占50 以上 发生于40岁以上者为多 最多见于55 65岁 诊断要点 1 脑梗死临床表现较为复杂 取决于脑损害的部位和大小 2 MRI检
9、查 应用MRI弥散成像和灌注成像可于梗死后数小时就发现病灶 在梗死区主要表现为T1WI低信号 T2WI高信号 对于腔隙性梗死灶MRI比CT可更早期显示出较小病灶 明显的优于CT检查 25 病例二 CT表现 1 仅少数患者于发病6 24小时内出现边界不清稍低密度灶 而大部分患者于24小时后才可见边界较清楚的低密度灶 密度可不均匀 2 发病2 3周 梗死区密度较前升高 病灶范围可缩小 变得不清楚 称为 模糊效应 3 发病4 8周 梗死灶的密度逐渐下降 与脑脊液密度相近 最后可形成囊腔 4 腔隙性脑梗死多位于基底节内囊区 丘脑 脑室旁深部白质 桥脑等 罕见累及皮质 大小一般不超过15mm 5 增强扫
10、描 梗死灶强化形态可多种多样 多数表现为脑回状或斑点状 团块状 26 大脑中动脉梗死左顶叶小片状低密度区 边界不清 大脑中动脉梗死10天后见左顶叶大片状低密度区 27 陈旧性脑梗死左额顶叶大片低密度区 边界清晰 密度与脑脊液相似 左侧脑室扩大 中线结构无移位 28 大脑中动脉梗死左顶叶小片状低密度区 边界不清 10天后见左顶叶大片状低密度区 13天后增强扫描见低密度区内有脑回样强化 29 腔隙性脑梗死右侧脑室体部外方见2个边界较清晰小片状低密度灶 30 脑梗死MRI表现 31 病例二 鉴别诊断 一 多发性硬化 multiplesclerosis MS 诊断要点 常见于中年女性 起病年龄多在10
11、 50岁之间 临床上起病急 病程短 症状重 反复加重与缓解交替进行为其特征 常有癫痫 感觉或运动障碍以及精神症状等 视神经损害是早期症状之一 本病肾上腺皮质激素治疗有效 CT表现 病变主要位于大脑半球 脑干及脊髓 在上述白质区域可见局限性等或低密度病灶 病灶垂直于侧脑室 是多发性硬化的特征性表现 病灶无明显占位效应 少数低密度周围有水肿 可呈轻度占位 增强后相对静止期病灶可无强化 活动期病灶可呈中等度至明显的均匀或环形强化 延迟扫描可提高多发性硬化斑的检出率 同一病人可以新旧病灶同时存在 为本病又一特征 晚期的病人可伴有脑萎缩 32 多发性硬化 33 病例三 女性 44岁 头痛2年 34 病例
12、三 35 病例三 病理诊断 脑膜瘤 36 病例三 脑膜瘤 meningitoma 90 95 为良性 占颅内肿瘤的13 4 仅次于胶质瘤居第二位 发病的高峰年龄在45岁 女性发病多于男性 男女之比为1 2 脑膜瘤起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物 大部分来自蛛网膜帽状细胞 其好发部位与蛛网膜纤毛分布情况相平行 多分布于矢状窦旁 大脑凸面 蝶骨嵴 鞍结节 嗅沟 桥小脑角和小脑幕等部位 恶性脑膜瘤的生长特性 细胞形态具有恶性肿瘤的特点 并且可以发生转移 37 病例三 诊断要点 脑膜瘤生长缓慢 病程长 颅内压增高症状多不明显 常因肿瘤生长缓慢瘤体长得很大而临床症状轻微 出现早期症状平均2 5年 局灶性症状
13、 常以头痛和癫痫为首发症状 根据肿瘤部位不同还可出现视力 视野 嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等 常引起邻近的颅骨增生 受压变薄或破坏 甚至穿破骨板使头皮局部隆起 MRI检查 1 肿瘤内可见流空血管影 2 T1WI肿瘤周边可见假包膜形成的低信号环 3 增强时瘤体常呈均匀强化 并可见 脑膜尾征 duraltail征 即与瘤体相连的硬脑膜呈窄带状强化 38 病例三 CT表现 CT平扫见类圆形稍高密度边缘清楚具有脑外病变特征的肿块 广基征 肿瘤以广基与骨板 大脑镰或天幕密切相连 骨窗像见骨板骨质增生或受压变薄 偶见骨破坏 瘤内可见沙粒样或不规则钙化 10 20 亦可发生坏死 出血和囊变 增强扫描肿瘤多
14、呈均匀一致性中度增强 瘤周水肿程度不一 占位效应明显 恶性脑膜瘤少见 肿瘤生长迅速 具有明显的侵袭性 瘤周水肿较明显 39 脑膜瘤A 增强扫描见左颞部明显强化灶 其内见散在低密度囊变区 灶周水肿明显 占位效应较显著 肿瘤以广基与颅板相连 B 骨窗像见左颞部颅板增生变厚 40 T1WI T2WI 增强 大脑凸面脑膜瘤 41 病例三 鉴别诊断 一 脉络丛乳头状瘤 choridplexuspapilloma 是生长缓慢的良性肿瘤 10岁以下儿童占全部脉络丛乳头状瘤的48 男女之比为1 6 1 在儿童多见于侧脑室 成人多位于第四脑室 常伴有脑积水 临床表现 脑积水 颅内压增高及局限性神经系统损害 CT
15、表现 平扫见侧脑室和第四脑室内类圆形或不规则形略高密度肿块 边缘清楚 瘤内可见点状或较大斑块状钙化 偶见病变中心或偏心性小的低密度坏死囊变区 肿瘤阻塞脑室系统可引起阻塞性脑积水 肿瘤本身分泌过多的脑脊液引起未阻塞部分或阻塞远端发生脑积水 此颇具特征性 常见肿瘤悬浮在脑脊液中 增强扫描肿瘤呈中度到明显的强化 边界更清 多呈分叶状 42 脉络丛乳头状瘤CT平扫见肿瘤位于右侧脑室体部 悬浮在脑脊液中 伴脑室扩张积水 43 病例三 鉴别诊断 二 垂体腺瘤垂体腺瘤 pituitaryadenoma 是常见的良性肿瘤 垂体腺瘤在大体形态上可分为 微腺瘤 直径 1 0cm 大腺瘤 直径 1 0cm 巨大腺瘤
16、 直径 3 0cm 诊断要点 头痛 视力视野障碍 其他神经和脑损害 尿崩症 精神症状和颅内压增高等 4 内分泌检查 应用内分泌放射免疫超微测量法发现泌乳素 生长激素和促肾上腺皮质激素等水平升高 44 病例三 鉴别诊断 CT表现 垂体大腺瘤 1 CT平扫见鞍内及鞍上池处圆形或类圆形等密度 63 或稍高密度 26 肿块 2 肿瘤密度多较均匀 少数因坏死 囊变和钙化而致密度不均 钙化少见 为1 14 3 增强扫描肿瘤呈均匀性或环形中度强化 4 肿瘤向上生长突破鞍膈 在冠状位上为哑铃状称之为 束腰征 肿瘤大时向上侵犯鞍上池和视交叉 向下侵犯蝶窦 向两侧侵犯海绵窦 5 鞍区脑膜瘤多在鞍上 具有 广基征 和沙粒样钙化 邻近骨质增厚对二者鉴别很有帮助 45 垂体大腺瘤A B 增强扫描冠状位见自鞍底向鞍上池及第三脑室处生长的哑铃形不均匀强化肿块 其内见稍高密度出血形成液 液平面 且见 束腰征 及鞍底骨质下陷吸收 46 病例四 1 女性 24岁 2 四肢无力 异麻两年余 近2月加重 出现运动障碍 47 48 病例四 病理诊断 颈6 胸1平面神经源性肿瘤 神经鞘瘤 49 病例四 神经鞘瘤 neurinom
