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1、 1 北京椎间孔镜技术培训中心马学龙 腰椎椎间孔镜手术并发症的防治 2 病历资料 时间 2012 10月 2015 10月病例数 1500例腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症伴有不同程度的神经根压迫病例构成 男853例 女647例 手术年龄21 85岁 平均53岁 手术方式 局麻下经椎间孔入路脊柱内镜下 髓核摘除术 神经根松解术 手术节段 L1 25例L2 315例 L3 439例 L4 5843例 L5 S1598例 3 结果 手术时间 60 100分钟不等 平均80分钟并发症 5例终板炎 2例出口根挫伤 5例类脊髓高压综合征 2例神经鞘膜破裂 1例发生脑脊液漏 随访时间 6 10个月 平均7个疗
2、效评价指标 改良Macnab标准随访结果 优75 良17 可3 优良率92 4 一 血肿 血肿的发生率 很低 0 97 主要以腰大肌血肿和椎管内血肿为主 以腰背部胀痛表现 严重时可出现季肋部疼 肿胀 神经支配区疼痛 麻木 乏力 大小便功能障碍等 出血量 53 1270ml 平均500ml YongAhn JinUkkim ByunghoiLee etal Postoperativeretroperitonealhematomafollowingtransforaminalpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy JNeurosurgSpine 2009 10
3、 595 602 5 原因 穿刺损伤节段血管分支 椎管内增生炎性血管和静脉丛 骨面渗血 旁开远穿刺角度偏腹侧易损伤腹膜后位器官或腹腔脏器 形成腹膜后血肿或腹腔积血 6 血管损伤 穿刺损伤节段血管分支损伤炎性增生血管 7 血肿 弥漫型血肿 A术前B术后 箭头示血肿形成 C术后 箭头示血肿形成 8 处理和预防 旁开距离不易过大 穿刺角度勿太偏向腹侧 穿刺及置管勿偏椎间孔的上1 3 镜下止血要仔细 必要时放置引流管 9 二 麻醉意外 硬膜外麻醉 多表现双下肢感觉运动减弱或消失 健侧明显 术后卧床休息一般1小时左右缓解 全脊麻 局麻药进入蛛网膜下腔 麻醉平面上移 注意监测生命体征 选择头高脚低位 对症
4、处理 10 麻醉药中毒 多见年老体弱者 表现为血压 心率下降 意识淡漠等 注意事项 1 局麻药宜选用0 5 1 浓度 2 注意回抽 防止麻醉药快速入血管 3 椎间孔给药切勿过深 过量 11 三 出口神经损伤 术后感觉异常肌力减弱出口神经损伤的发生率在1 0 9 0 choi 8 9 12 穿刺角度 与椎体后缘连线的角度 腰4 5及以上节段40 55度腰5 骶130 45度 13 原因 穿刺及置管要掌握 宁下勿上 宁腹勿背 原则 穿刺角度过大过小都易损伤出口根 手术中应注意C臂与患者体位的关系 防止判断有误 患者在穿刺扩孔的第一时间的反馈至关重要 如果诱发相应阶段根性痛一定要调整角度 避 14
5、开出口根 安全三角 并不绝对安全 一般情况下适当切除部分上关节突要比不切更安全 15 术后处理 早期激素冲击治疗 营养神经 脱水对症治疗 后期针灸 功能锻炼为主 预后根据损伤的强度及持续时间各不相同 16 四 行走根及硬膜囊损伤 包括神经根鞘损伤 神经根疝型损伤 神经根挫伤及切割伤 硬膜囊撕裂伤 马尾神经损伤 根据不同损伤临床表现和预后各不相同 17 原因 1 操作暴力 盲目自信 一般镜外操作损伤几率较多 扩孔时角度的微妙变化会使导丝进入椎管 增加损伤风险 骨钻的间接或直接损伤 这会一定警惕患者的反馈信息 2 中央型突出 椎管狭窄较重的患者 扩孔及置管位置一定要慎重 要分清C臂影像和镜下到 1
6、8 一区和到达一区的区别 3 镜下组织结构辨识不清 操作不当 镜下处理时先辨清组织 认准方向 可以先处理部分黄韧带暴露神经根 然后沿神经根自头到尾 自腹及背 自患侧至对侧清理压迫组织 19 五 类脊髓高压综合征 20 完成减压 结束手术 3 激素冲击治疗 4 卧床休息 一般2小时症状消失 21 六 导丝折弯或断裂 手术操作一定要轻柔 切勿暴力 4mm骨钻易导致导丝折弯或断裂 所以下骨钻时注意导丝角度 不要轻易变角度 如需调整先退导丝 折弯不重时可以放置三级扩张管 然后取出并更换 折弯较重时放置三级扩张管 工作套管 取出并更换 22 七 术后反应痛 术后反应痛通常表现为腰部疼痛 下肢神经支配区的
7、酸痛 多数患者以轻度疼痛为主 无需用药治疗 特殊情况下患者表现剧烈腰痛 偶伴下肢神经支配区疼痛 约占10 左右 一般在术后1 2周疼痛剧烈 1 2月逐渐缓解 反应痛剧烈原因 1 手术操作的轻柔及熟练程度 2 镜下处理瘢痕增生 椎间盘骨化 椎体后缘骨赘等 3 腰椎间盘突出急性期 椎管狭窄 23 八 髓核残留和复发 髓核残留 常见初学者 置管偏腹侧 镜下探查处理范围不够 还有一部分60岁以上病史较长影像以脱垂和上翘为主的患者 99 镜下表现髓核组织脱水变性 较碎 由数块或数十块的碎髓核组织叠加 9 1 10 的概念 一般处理1 3 1 2症状即可缓解或消失 当然做这种病例套管位置必须足够 才能取出
8、更多或全部 24 复发 我们医院病例数统计复发率不足1 一般情况神经根松解结束后 腹侧椎间盘后1 3退变的髓核组织是要常规摘除的 极少患者可能退变髓核靠椎间盘中央 术后短时间内可能易再发 当然我们不能害怕复发而过度处理 25 九 术后终板炎及椎间隙感染 终板炎 术中对上下终板保护不当 过多处理引起终板水肿 产生终板炎 出现术后长时间腰痛 椎间隙感染 椎间隙感染的发生率 1 5 开放手术 0 12 孔镜手术 感染通常局限在椎间隙 很少有硬膜外脓肿 26 症状体征出现较开放手术早 3 53天 而且严重 表现为剧烈的腰痛 发热 甚至颈项强直 早期的诊断很重要 血沉 C反应蛋白升高是重要的信息 早期核磁检查并不是唯一诊断依据 治疗 穿刺抽液培养 抗感染 局部清创 融合 27 十 其他并发症 术后骨屑卡压神经结束手术时仔细检查并冲洗 穿刺中损伤内脏器官或腹腔避免旁开过大及穿刺角度过前术中器械断裂避免操作粗暴术后不稳尽量减小腰椎结构破坏 保留椎间高度 勿过度处理间盘 28 感谢您的聆听
