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1、 第二十九章肾上腺皮质激素类药物 2 本节课主要内容 掌握 1 糖皮质激素的药理作用 机制 临床应用及不良反应 2 糖皮质激素抗炎作用的特点 肾上腺皮质激素 AdrenocorticalHormones 是肾上腺皮质以类固醇为原料 合成和分泌的激素的总称 4 5 盐皮质激素 糖皮质激素 性激素 6 CRH 第一节糖皮质激素 体内过程药理作用及作用机制临床应用不良反应及禁忌症用法及疗程 分类 短效类 可的松 氢化可的松 等中效类 泼尼松 泼尼松龙曲安西龙 对氟米松等长效类 倍他米松 地塞米松等外用类 氟轻松等 体内过程 吸收 口服 注射均可吸收 故严重的肝功能不全者宜使用氢可或泼尼松龙 排泄 通
2、过肾脏排泄 10 10 糖皮质激素的作用 在生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响正常物质代谢过程 是维持其自身稳定的重要物质 超生理剂量时 除影响物质的代谢外 还可产生抗炎 免疫抑制和抗休克等药理作用 11 11 12 12 促进钙 磷排泄 一 对代谢的影响 13 脂肪重新分布 形成向心性肥胖 14 2 允许作用糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应 但可给其他激素发挥作用创造有利条件 例如 糖皮质激素可增加儿茶酚胺的缩血管作用 胰高血糖素的升血糖作用 15 3 抗炎作用 特点 1 快速 强大 非特异性 2 对炎症的各个阶段都有较强抑制作用 炎症早期可减轻毛细血管扩张 白细胞浸润及吞噬反应 从而改
3、善红 肿 热 痛等症状 炎症后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生 延缓肉芽组织的生成 防止粘连及瘢痕形成 减轻后遗症 3 机体防御功能 感染扩散 创口愈合延迟 16 抗炎作用的利和弊 正确对待 利 改善炎症早期的红 肿 热 痛症状 防止炎症后期的组织粘连及瘢痕形成弊 机体防御功能 感染扩散 创口愈合延迟对病原菌无抑制和杀灭作用 17 17 抗炎作用环节 对某些靶酶的影响 抑制炎症介质的释放 诱导脂皮素1合成 从而抑制PLA2 影响花生四烯酸代谢 抑制LT3 PG等生成 与NSAID的作用靶点不同 诱导ACE生成 以降解缓激肽 抑制NO合成酶的表达 减少NO的产生抑制细胞因子产生和粘附分子表达诱
4、导炎细胞凋亡 4 免疫抑制和抗过敏作用 1 免疫抑制作用抑制免疫反应的多个环节 巨噬细胞对抗原的吞噬和处理干扰 抑制淋巴细胞的功能小剂量 抑制细胞免疫大剂量 抑制体液免疫注意 GCS对正常免疫和病理免疫无特异性 长期使用可使机体免疫力下降 易发感染 2 抗过敏作用GCS抑制过敏介质的产生 19 5 抗休克作用 抑制炎性因子的产生 减轻全身炎症反应综合征和组织损伤 提高机体对细菌内毒素的耐受力 扩张痉挛收缩的血管和加强心肌收缩力 稳定溶酶体膜 减少心肌抑制因子 MDF 的形成 6 其他作用 1 退热作用抑制下丘脑体温调节中枢的反应性稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放 2 血液与造血系统 刺激骨
5、髓造血功能增高 红细胞 血红蛋白 中性粒细胞 功能低下 降低 淋巴细胞 单核细胞 3 中枢神经系统 提高兴奋性 可诱发神经失常 故精神病 癫痫患者慎用 4 消化系统 促进胃酸和胃蛋白酶的分泌促进消化 提高食欲 大剂量时可诱发或加重胃溃疡 5 骨骼 可造成骨质疏松 A GCS可抑制成骨细胞活性 使骨盐不易沉着 B GCS抑制VD3 减少钙的吸收 C GCS促进钙 磷排泄 使骨盐进一步减少 6 增强应激能力 23 作用机制 基因效应 GCS 靶细胞胞浆GR GCS GR GR活化 GCS GR入核 与DNA特异结合部位结合 促进 抑制基因转录 促进 抑制介质蛋白合成 通过这一作用抑制炎症过程的某些
6、环节 GCS反应元件 GRE 诱导作用GCS负性反应元件 nGRE 阻遏作用 24 GlucocorticoidsPharmacologicaleffects GR GR G IP GRE Cytoplasm GlucocorticoidReceptor Glucocorticoidresponseelement mRNA HSP90 HSP70 Nucleus Alteredgenetranscription CBG G 临床用途 1 替代疗法 用于急 慢性肾上腺皮质功能减退症 脑垂体前叶功能减退症以及肾上腺次全切除 26 临床用途 2 严重感染或预防炎症后遗症 1 严重急性感染 细菌感染
7、在应用有效 足量的抗菌药物治疗的同时 可用GCS作为辅助治疗 病毒感染 仅用于严重的病毒感染 目的 利用其抗炎 抗休克作用 缓解症状 有利于病人渡过危险期 2 预防某些炎症后遗症 用于重要器官或组织的炎症如 结脑 心包炎 脑炎 关节炎 虹膜炎 角膜炎及视网膜炎 3 自身免疫性疾病 器官移植和过敏性疾病 自身免疫性疾病 如肾病综合征 皮肌炎等 2 器官移植排斥反应 与环胞素等免疫抑制剂合用 3 过敏性疾病 荨麻疹 血清病 血管神经性水肿等 治疗时以肾上腺素和抗组胺药为主 对于严重或其他药物无效时 也可选用GCS作为辅助治疗 4 休克感染性休克 抗菌药 大剂量GCS 及早 突击 见效即停 过敏性休
8、克 首选肾上腺素 次选GCS低血容性休克 补液后合用大剂量GCS 5 血液病急性淋巴性白血病 再障 粒细胞 血小板减少症 但停药后易复发 29 6 局部应用如 接触性皮炎 湿疹 牛皮癣等 7 恶性肿瘤 30 不良反应 长期大量应用1 医源性肾上腺皮质功能亢进综合症2 诱发 加重感染3 心血管系统并发症4 诱发溃疡5 肌肉萎缩 骨质疏松6 其他 精神失常等 停药反应1 医源性肾上腺皮质功能减退 ACTH 皮质萎缩肾上腺危象2 反跳现象 Back 32 肾上腺危象 有些表现为疲乏无力 情绪消沉 发热 恶心 呕吐 低血压 低血糖 甚至昏迷或休克等症状 预防 缓慢减量 不可骤然停药停药后应用ACTH7
9、天垂体分泌ACTH的功能需3 5个月恢复肾上腺皮质对ACTH起反应的功能需半年甚至1 2年才能恢复 在此期间若遇到严重应激如严重感染 创伤 手术时 应补充GCS 禁忌症 GCS禁忌症有 严重的精神病和癫痫史 活动性消化性溃疡 骨折 角膜溃疡 肾上腺皮质功能亢进症 严重高血压 糖尿病 孕妇等 2 大剂量突击疗法 危重感染及各种休克氢可1 2g d 连用3 5d 3 一般剂量长程疗法 结缔组织病等泼尼松口服10 30mg 3次 日 逐渐减至维持量 服数月 1 小剂量替代疗法 皮质功能不全 垂体功能减退等 可的松12 5 25mg d或氢可10 20mg d 用法和疗程 每日晨或隔晨疗法 适用于长期疗法时维持量的给予理论根据 肾上腺皮质分泌氢可具有昼夜规律性 上午8时达分泌高峰 优点 对皮质功能抑制最小 37 4 12 38 思考题 简述GCS的药理作用及其临床应用 简述GCS的抗炎作用特点 GCS的不良反应有哪些 隔日疗法的用法 理论依据及意义 39 糖皮质激素不具有下述中的哪一项A抗炎 抗休克和抗免疫作用B治疗中毒性菌痢 风湿热和支气管哮喘C可引起肾上腺皮质功能亢进D对肾上腺皮质功能有抑制作用E对一般性病毒感染有良效 40
