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1、消防安全责任人管理人 上海静安区11 15特大火灾事故 2010年11月15日 上海静安区一栋公寓起火 事故造成58人死亡 71人受伤 建筑物过火面积12000平方米 直接经济损失1 58亿元 上海 11 15 特别重大火灾事故是一起责任事故 事故直接原因是由无证电焊工违章操作引起的 基本情况上海市静安区胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工 施工内容 外立面搭设脚手架 外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料 更换外窗 上海市静安区建设总公司 上海佳艺建筑装饰工程公司 建筑保温 窗户改建 脚手架搭建 拆除窗户 外墙整修 门厅粉刷 线管整理 分包工程 拆分工程 张利 个体分包
2、 支上邦 沈建丰 个体分包 上海亮迪化工科技有限公司 出借资质 上海迪姆物业管理有限公司 出借资质 沈建新 电焊分包 2010年11月15日14时14分 电焊工吴国略和工人王永亮在加固公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中 违规进行电焊作业引发火灾 事故暴露的违法违规问题主要有 一是电焊工无特种作业人员资格证上岗作业 严重违反操作规程 且引发大火后逃离事故现场 二是装修工程违法层层多次分包 导致安全责任不落实 三是施工作业现场管理混乱 安全措施不落实 存在明显的抢工期 抢进度 突击施工行为 四是事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料 导致大火迅速蔓延 人员伤亡和财产损失扩大 五是有关部门安全监管不
3、力 对停产后复工的建设项目安全管理不到位 深层次分析 建设单位 投标企业 招标代理机构相互串通 虚假招标和转包 违法分包 工程项目施工组织管理混乱 设计企业 监理机构工作失职 上海市 静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失 静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位 静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力等都为事故的发生埋下了隐患 责任追究根据国务院批复的意见 依照有关规定 对54名事故责任人作出严肃处理 其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任 28名责任人受到党纪 政纪处分 责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查 由上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规
4、定的上限给予经济处罚 静安区建设和交通委员会原主任高伟忠犯滥用职权罪 受贿罪被判有期徒刑16年 原副主任姚亚明犯滥用职权罪被判有期徒刑5年 原综合管理科科长周建民犯滥用职权罪 受贿罪被判有期徒刑13年6个月 原综合管理科经办人张权犯滥用职权罪 受贿罪被判有期徒刑13年6个月 上海金山区添益建材经营部负责人冯伟犯受贿罪被判有期徒刑11年 上海佳艺建筑装饰工程公司原法定代表人 经理黄佩信犯重大责任事故罪 受贿罪被判有期徒刑16年 原副经理马义镑犯重大责任事故罪 受贿罪被判有期徒刑15年6个月 原项目经理沈大同犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年 安全员陶忱犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6个月 上海静
5、安区建设总公司原法定代表人 总经理董放犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年 原副总经理瞿幼棣犯重大责任事故罪被判有期徒刑4年6个月 原副总经理周峥犯重大责任事故罪被判有期徒刑4年6个月 安全设备科科员曹磊犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年 原技术质量科科长助理范玮民犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年 缓刑3年 上海市静安建设工程监理有限公司监理张永新犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年 监理卫平儒犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年 杨为民犯行贿罪被判有期徒刑5年 张利犯行贿罪被判有期徒刑2年 姜建东犯行贿罪被判有期徒刑2年 支上邦犯重大责任事故罪 行贿罪被判有期徒刑6年 沈建丰犯重大责任事故罪 行贿罪被判有
6、期徒刑5年 上海迪姆物业管理公司原法定代表人劳伟星犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6个月 沈建新犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6个月 马东启犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年 吴国略犯重大责任事故罪被判有期徒刑1年 缓刑2年 王永亮犯重大责任事故罪免予刑事处罚 北京东方化工厂 6 27 重大事故案例分析 1997年6月27日21时26分 北京东方化工厂储运分厂油品车间储罐区发生特大爆炸火灾事故 事故造成9人死亡 39人受伤 直接经济损失1 17亿元 北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司 地处北京市通县 该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂 1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装置和相配
7、套的公用系统工程 厂区占地面积1800亩 职工4500人 是一家大型单位 1事故经过 1997年6月27日21时05分左右 在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味 21时10分左右 操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示 泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散 21时15分左右 油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源 21时26分左右 可燃物遇火源发生燃烧爆炸 其中泵房爆炸破坏最大 石脑油A罐区易燃液体发生燃烧 爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏 巨大的爆炸声响彻天空 瞬间火光四起 通县上空大火冲天 油罐区的罐顶和管架都燃起熊熊大火 造成新的可燃物泄漏并被引燃 火势迅速扩散 乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开
8、裂 21时42分左右 罐中液相乙烯发生突沸爆炸 此次爆炸的破坏强度更大 被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和 火雨 向四周抛撒 第二团火球升入天空 火焰高达数百米 火舌向外翻卷达五六十米 浓烟像原子弹爆炸后形成的蘑菇云 不断向上翻滚着 烈火的啸叫声 沉闷的爆炸声接连不断 大火映红了北京城东半个天空 乙烯B罐炸成7块 向四外飞散 打坏管网引起新的火源 与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒 罐底部的管线断开 大量液态乙烯从管口喷出遇火燃烧 爆炸冲击波还对其他管网 建筑物 铁道上油罐车等产生破坏作用 大大增加了可燃物的泄漏 火势严重扩散 这次事故损失巨大 后果惨重 事故中有9人死亡 39人受伤 直
9、接经济损失1 17亿元 事故中共烧毁油罐10座 其中万立方米原料罐6座 轻重油罐4座 乙烯B罐解体成7块残片飞出 其中最重的一块为46吨 飞出234米 另一块13吨 飞到厂外840米远的麦田里 乙烯A罐被炸倒在地 顶部爆有裂口 乙烯C D罐出入口管线均已烧毁 戍烷罐腰部爆开了一个大口子 其余10多个油罐和球罐都有不同程度的烧损 油罐和球罐保温材料脱落 铁皮被炸飞 半地下油泵房爆炸倒塌 火车卸油站台的油罐车烧损 铁轨移位变形 多处管线管架倒塌烧毁 操作室天花板 门窗和表盘炸塌炸损 罐区周边的房屋及建筑物部分被摧毁 强烈的辐射热将罐区四 五平方公里内的树木全部烤焦 事故发生当晚 国务院委员罗干 国
10、务院有关部委领导 北京市主要领导迅速赶赴事故现场 指挥扑救 北京市公安消防部门紧急出动 天津市消防队亦赶赴现场扑救大火 共有百余辆消防车 1500多名消防指挥员投入了灭火战斗 经过40余小时的奋力扑救 控制了大火的蔓延 保住了余下的球罐与油罐 防止了再次爆炸 大火于6月29日12时基本扑灭 6月30日6时扫清残火 国家地震局地球物理研究所所属北京遥测地震台网宝坻地震台记录出两次地震 第一次发生的时间范围为21时26分38 4秒至28分27 4秒 第二次发生的时间范围为21时40分57 8秒至42分47 8秒 2事故原因及事故模式的认定 2 1主要物证的认定1 爆炸前发生大量易燃物料泄漏 6月2
11、7日21时05分左右 当班职工闻到泄漏物料异味 油品车间火车工段班长21时左右闻到异味后去泵房等处检查 发现泵房内有异味 21时左右操作室仪表盘有可燃气体报警信号 事故发生前油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源 事后二人均在事故现场泵房附近死亡 2 爆炸现场死亡人员的尸检结果证明 爆炸前泄漏的易燃物料中含石脑油 不含乙烯 事故中共死亡9人 其中现场死亡4人 郑某 张某和王某死于泵房附近 李某死于万米罐与千米罐之间的消防通道中部 检验报告表明 在现场死亡的郑某 张某 李某和王某4人的肺和气管中均检出与厂方提供的3种油样 石脑油 加氢汽油 轻柴油 组分相一致的成份 乙二醇除外 未检出乙烯
12、成分 其余5人未在现场死亡 尸检中未见肺和气管中有乙烯和厂方提供的油样 石脑油 加氢汽油 轻柴油 组成相一致的成分 3 事故现场阀门开关状况勘察表明 6月27日20时接班后卸轻柴油操作时阀门处于错开错关状况 造成错误卸油流程 事故现场勘察及残骸分析证明 万米罐区的卸油管线共有9个直径为500mm的气动带手动阀门 阀门开关状态为 石脑油的B C D 罐分阀和轻柴油A 罐的分阀处于关闭状态 石脑油A 罐分阀 轻柴油B 罐分阀处于开启状态 石脑油总阀处于开启状态 轻柴油总阀处于关闭状态 泵房卸油总阀处于半开启状态 石脑油和轻柴油共用一条卸油总管 由于轻柴油总阀关闭 不能向轻柴油B 罐卸油 又由于石脑
13、油总阀和石脑油A 罐分阀均处于开启状态 所卸轻柴油只能进入石脑油A 罐中 4 处于满载的石脑油A 罐 被卸入大量轻柴油后 发生 冒顶 溢出的石脑油是引发燃烧和爆炸的物料 轻柴油装卸前 石脑油A 罐的液面高度为13 725m 已达到额定液位高度 13 775m 的99 64 轻柴油向石脑油A 罐错卸 可以很快 冒顶 在21时左右当班职工闻到的异味就是泄漏的石脑油气味 石脑油蒸气密度略高于空气 气体沿地面扩散 遇到火源便发生爆炸或爆燃 引起未气化的石脑油起火燃烧 2 2事故原因认定 6 27 特大事故的直接原因是 卸轻柴油时 由于石脑油和轻柴油阀门处于错开错关状态 泵出的轻柴油进入了满载的石脑油A
14、 罐 导致石脑油大量 冒顶 溢出 溢出的石脑油及其油气扩散过程中遇到火源 产生首次爆炸和燃烧 3 事故教训 3 1应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 6 27 一类的特大事故是人们所不希望发生的 也是无法完全避免的 一旦面对这种残酷的现实时 我们所能选择的惟一正确作法是 按照相应的法规与程序 进行科学的调查和理性的分析 查明事故的真正原因 总结经验教训 以便采取相应的措施与对策 使我们所付出的沉重代价能变为认识世界 改造世界的巨大财富 但无数客观事实告诉我们 要真正做到这一点 有时是很困难的 因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程 而且是一项社会性很强的工作 对事故 尤其是对重大
15、事故的调查与处理 不可避免地会涉及到有关单位 部门的利益 甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途 因此 事故调查工作有时会遇到阻力 受到干扰 难以及时地做出科学 客观 公正的结论 有鉴于此 目前世界各国都制定 颁发了相应的法律 法规 成立超脱的事故调查专门机构 如1986年美国 挑战者 号航天飞机事故 并不是由美国航空航天局组织调查 而是由美国总统任命的特别专家组进行调查 我国政府对事故调查工作十分重视 1989年国务院颁发了34号令 即 特别重大事故调查程序暂行规定 对特大事故调查的组织领导等作了明确规定 对重大事故调查工作起到了积极作用 但4号令还存在着不完善之处 因此 应总结这些年重大
16、事故调查工作正反两方面的经验教训 并参照国外的先进作法 对34号令加以修改完善 尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规 将我国的事故调查工作纳入法制化 规范化 程序化的轨道 使事故调查能得出科学 客观 公正的结论 达到防止和减少重大事故出现的目的 3 2建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的根本保证历史的经验告诫我们 对于像此化工厂这样一类高危险性企业 必须建立起科学而严密的安全管理体系 才能有效地防止重大事故的发生 科学而严密的安全管理体系一般应包括 安全法规 安全标准 安全设施和安全文化等 虽然 6 27 特大事故的直接原因是操作失误 但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏 首先是安全教育不够 从业人员的安全意识淡薄 敬业精神与责任心不强 导致出现不应有的操作失误 其次是安全设施存在问题 表现在两方面 一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施 是出现误操作的潜在因素 二是在出现操作失误的时候 缺乏及时发现与信息反馈的技术设施 第三是在安全管理体制中的监控 检查机制不力 对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查 从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大
