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1、 1 新生儿乳糜胸 张华 2 乳糜胸的疾病介绍乳糜胸的病理生理乳糜胸的发病原因乳糜胸的临床表现乳糜胸的临床诊断乳糜胸的临床治疗病史汇报乳糜胸的术前护理诊断术后护理诊断 3 新生儿乳糜胸发病率为出生婴儿中的1 10000 是新生儿期胸腔积液最常见的原因 对它的认识已将近一个世纪 病死率曾高达20 50 主要由于病情迁延引起的严重呼吸 营养和免疫障碍 定义淋巴系统先天性发育结构异常 多于出生后发现有单发或多发乳糜瘘 胸导管缺如或胚胎期胸导管的连接部分未能很好完成 致胸导管狭窄梗阻 淋巴管广泛扩张和破裂 乳糜液从淋巴管溢出而致乳糜胸 4 一 胸导管解剖 胸导管人体最大的淋巴管 全长约30 40cm
2、胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢 盆部 腹部 左肺 左半心 左半胸壁 左上肢和头颈左半部的淋巴 占全身淋巴的3 4 起源于腹腔内第2腰椎前方的乳糜池 由左 右腰干和肠干汇成 向上经主动脉裂孔入纵隔 再沿椎体右前方及食管后方上行 在椎体及食管左侧上行至颈部 经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角 5 一 胸导管解剖 6 乳糜液的成分与性状 乳糜液主要来源于肠道 肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性状 即呈 牛乳 状 禁食的情况下胸导管内的淋巴液是清亮的 在进食脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色 正常乳糜液中的成份为 脂肪 蛋白 包括白蛋白 球蛋白 纤维蛋白原 糖 电
3、解质 与血浆相似 淋巴细胞 抗凝血酶球蛋白 25 血浆浓度 凝血酶原 25 血浆浓度 纤维蛋白原 25 血浆成份 7 8 二 乳糜胸病理生理 1 胸导管瘘时 乳糜流量可达每分钟2ml以上 每天乳糜液的丢失在2000 3000ml左右 乳糜胸一经发生 将引起一系列的重要病理生理改变 大量乳糜液在胸腔内潴留不但导致呼吸循环功能发生严重紊乱 还会引起代谢 营养和免疫系统功能的严重障碍 蓄积在胸腔内的乳糜液压迫肺使肺活量减少并引起纵隔摆动 病人出现呼吸短促甚至明显的呼吸窘迫症状 乳糜胸所引起的临床症状是逐渐加重的 如果乳糜液在胸腔内快速潴留 病人可能会出现休克症状 9 二乳糜胸病理生理 2 临床研究表
4、明 乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸 这两种成分具有抑菌作用 因此乳糜胸不易并发感染 乳糜液对组织无刺激性 不容易在肺表面形成纤维素包膜而使其舒张功能受到限制 10 二 乳糜胸病理生理 3 乳糜液中含有大量蛋白质 脂溶性维生素 脂肪 胆固醇 糖 酶 电解质 各种淋巴细胞和抗体等 其成分与血浆相似 90 是水 约8 为固体 75 的脂肪经胸导管注入血液循环 如果乳糜胸得不到及时的治疗 由于大量水分 营养物质 电解质 各种淋巴细胞和抗体的丢失 使病人在短期内因免疫功能降低 全身消耗及衰竭而死亡 11 三 乳糜胸的发病原因 1 创伤性 胸部外伤 胸内手术如食管 主动脉 纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支
5、的损伤形成乳糜胸 有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损 2 肿瘤性 胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤 肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻 梗阻胸导管的近端因过度扩张 压力升高 使胸导管或其侧支系统破裂 3 先天性 产伤或胸导管闭锁多见于新生儿 4 其他原因 如感染 丝虫病引起的胸导管阻塞目前较少见 12 四 乳糜胸临床表现 1 胸腔积液 胸闷 气促 尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显 查体可见患侧呼吸运动减弱 叩诊浊音 呼吸音减弱或消失 2 营养物质丢失 因脂肪 蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷 13 五 临床诊断 1 大量胸腔积液可以根据临床症状 X线检查 胸腔穿刺和胸
6、腔引流液来确定 2 乳糜液 乳白色 无味 不易凝固 放置后分为3层 上层为黄色奶油状的脂肪层 加入乙醚可以澄清 或苏丹 染色找到脂肪滴 细胞计数以淋巴细胞为主 即可确立乳糜胸的诊断 14 六 乳糜胸的治疗 乳糜胸目前尚无理想的治疗手段 常用的方法为保守治疗 外科手术治疗以及放射治疗 治疗原则 1 治疗原发疾病2 低脂饮食3 静脉补充脂肪乳 白蛋白及糖等营养物质4 胸腔穿刺引流或闭式引流5 内科治疗无效者手术治疗 15 1 乳糜胸的治疗 保守治疗 保守治疗 目前认为最长期限为14天 禁食 运用生长抑素 抑制乳糜产生 胸腔内注射胸膜粘连剂 促进胸膜粘连 以封闭胸导管瘘口 四环素 20mg kg 四
7、环素粉针0 5 1 0g 溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入 静脉高营养 胸膜腔引流 反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引流管 保证肺完全膨胀 16 2 乳糜胸的治疗 外科治疗 1 手术适应症 保守治疗两周以上效果不明显者 17 2 乳糜胸的治疗 外科治疗 2 手术方法 治疗乳糜胸主要外科方法是直接结扎胸导管 1 经右胸结扎胸导管右后外侧切口经5或6肋间进胸 吸净胸内积液 将肺推向前方 暴露后纵隔 在奇静脉于主动脉之间寻找白色半透明4 5mm粗的胸导管 在破损两端用粗线双重结扎 2 经左胸结扎胸导管则在主动脉上方切开纵隔胸膜 在锁骨下动脉后方找出胸导管 双重结扎 如破损在主动脉弓下 则按右进胸方法
8、在奇静脉和主动脉之间寻找胸导管 并予结扎 预后 手术结果除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外 一般手术妥善结扎后病人愈后良好 3 胸膜腹腔分流术 18 乳糜胸治疗流程图 胸穿 证实诊断 保守治疗 1 禁食2 闭式引流3 全胃肠外营养 手术 引流量 250ml d 保守 引流量 250ml d 放疗 恶性乳糜胸 观察2周 19 20 病史回顾 27床吴浩男1月12天住院号311511患儿 因呼吸困难2天余 于2013 6 5入院查体 神清 精神差 呼吸急促 前胸壁外观满意 双肺呼吸音粗 右肺呼吸音低辅助检查 外院胸片示左侧胸腔积液 左肺膨胀不全 胸部CT示左下肺炎 左侧大量胸腔积液遵医嘱予一级护理病重
9、吸氧 心电监护 禁食水 抗炎补液等对症治疗 21 入院当天19时在局麻下行胸腔闭式引流术乳糜蛋白定性 阳性6月6日停吸氧6月8日停心电监护6月12日予红霉素胸腔内注入患儿采用胸腔闭式引流联合红霉素胸腔冲洗 禁食 以减少乳糜液产生 全胃肠外营养维持热量 水电酸碱平衡 并配合其他对症和支持治疗及精心的护理 22 术前护理诊断 P1 有上呼吸道感染的危险与疾病本身抵抗力低有关I1指导家长注意患儿保暖 预防感冒 2保持病室空气清新 定时通风3病房内定期消毒 避免上呼吸道感染O1 患儿未发生上呼吸道感染 23 P2气体交换受损与大量胸液压迫使肺不能充分扩张 气体交换面积减少有关I21 给氧以保持呼吸道通
10、畅 呼吸困难改善 引流液减少 发绀消失后停止吸氧 2 卧床休息以减轻呼吸困难 行患侧卧位或半卧位3 尽快行胸腔闭式引流术O2 患儿呼吸功能得到改善 24 P3恐惧 与环境改变 治疗性疼痛有关I3 1护士应尽量多陪伴患儿 增加熟悉度 以减轻由于陌生引起的恐惧心理 2护士说话速度放慢 轻柔 将侵入性操作集中进行3尽量避免疼痛性刺激O3 患儿恐惧心理减轻 25 P4知识缺乏 与患儿家长缺乏疾病相关知识有关I4 1创造一个相互尊重 信任 合作的氛围 允许家长提问2耐心向家长讲解本病的相关知识和手术治疗的效果及术后的注意事项3介绍术后的伤口部位 置管情况O4 患儿家长能复述术前的注意事项 对手术表示理解
11、 26 术后护理诊断 P1有伤口感染的危险 与术后抵抗力下降 营养不够有关I1 1两天一次伤口换药 观察有无红肿 渗液 保持伤口敷料干洁2增加营养3根据医嘱使用抗生素4监测体温O1 患儿伤口干燥 未发生感染 血象正常 27 P2有体液不足的危险 与血容量不足 血液丢失 术后营养失调有关 I2 1监护生命体征2根据医嘱进行补液 维持血压平稳 应用微量泵控制输液速度 加强巡视 3保持引流管通畅 观察引流液的量 颜色 性状 胸水消失后开始试喂脱脂牛奶 复查胸部B超无胸水生成后 逐渐增加奶量并渐停用静脉营养 提供营养支持O2 患儿维持充足的循环血量 能满足机体代谢需要 28 P3有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 制动有关I3 1按时翻身 按摩受压部位2维持患儿舒适体位 病情允许情况下抬高床头3常规予以皮肤护理 温水擦浴 同时做好口腔护理 脐部护理 臀部护理 4保持床单元清洁 平整5搬运或移动患儿时避免拖拉6加强营养O3 患儿皮肤完整 29 P4体位舒适度的改变 与置有胸腔引流管 静脉留置针有关I4 1保持各管道通畅2保持各管道周围皮肤清洁干燥3妥善固定各个管道O4 患儿未有烦躁不安的表现 管道未脱落 30 P5术后并发症肺部感染 肺不张 I5 1患儿上身抬高2注意呼吸道的护理3雾化吸入O5 无并发症 31 谢谢
