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1、残疾学生学习能力评估表姓名性别出生日期 年 月 日评估人评估日期年 月 日评估领域评估内容评估结果3210 1粗大运动11姿势控制111头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动3112坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体3113站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体3114跪姿控制：双膝着地跪5秒2115蹲姿控制：半蹲着5秒212移动能力121翻身：能左右侧翻1 能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧1 能自己连续翻身1122爬行：以双手双膝撑地爬行3 以双手双膝撑地爬过障碍物3123跪行：以跪姿交换双膝向前行503124行走：维持平衡自己行走3m1125跑步：以正确姿势跑5m米
2、或以上1126跳：在原地双脚连续跳10次1 连续向前跳过5cm高的障碍物1 在弹跳床上连续跳10下3127上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯213运动与游戏技能131球类运动：有目标地抛球1 有目标地接球1 有目标地投球（投5次有2次准确）1132垫上运动：能模仿做各种做翻滚的垫上运动0 能模仿做各种做爬行的垫上运动0 能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动0133模仿运动：模仿做简单的体操动作1134游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则1135循环体能：能自己在各种器材间循环前进0本领域合计分：39 2.精细动作21抓放能力211捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品2212释放物品：将手中物品
3、释放在指定位置2213腕部旋转：能连续旋转腕部1214双手协调：双手能协调操作且用力适当122作业能力221堆叠能力：将5个方块堆成高塔形2222嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内3223顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作1224顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品023工具使用231仿画线条：仿画直线、横线2232粘土类造型：用器物切割橡皮泥3 用手把橡皮泥搓成条形3 用手把橡皮泥搓成圆球形3233折纸：模仿把纸张对折2次2234开关容器：拧开、关上常见的容器盖子2235使用文具：会使用24种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）2236使用剪刀：自己剪断纸条2 本领域合计分313.感官知
4、觉31视觉的运用311 视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体3312 视觉追视能力：追视视野内一个方向移动的物体3 追视视野内任何方向移动的物体3313 视觉辨别能力：以视觉辨别不同的形状3 以视觉辨别不同的颜色3 以视觉辨别不同的大小3314 眼手协调能力：依大小套杯5个或以上2 用绳子穿珠10粒或以上2 将形状相同的物品加以配对2 将形状相同的物品加以分类2 将颜色相同的物品加以配对2 将颜色相同的物品加以分类2 将大小相同的物品加以配对2 将大小相同的物品加以分类2315形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品2316视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上1317空间位置的知觉能力：
5、分辨上下空间位置的关系1分辨左右空间位置的关系1分辨里外空间位置的关系1318视动统整能力：模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）2 模仿画简单图形（如圆形、三角形）1仿写简单的文字132听觉的运用321听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音3322听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音3323听觉记忆能力：听简单的指令展开活动2324听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令133触觉的运用331触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应2332触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品1333触觉记忆能力：指出刚才摸到的物品1 说出刚才摸到的物品134味觉的运用341 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜
6、恶反应3342味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道3343味觉记忆能力：指出刚才吃到的食物3 指说出刚才吃到的食物335嗅觉的运用351嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应3352嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭3353嗅觉记忆能力：指出刚才吃到的食物3 说出刚才吃到的食物 本领域合计81 4认知 41物体恒存性41物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品242记忆力421对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件0422对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作0423对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事3424对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品342配对和分类421
7、配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆1422依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类2423依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类1424依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类1425依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类1426依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品1427配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆243顺序431顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品2432依序完成活动：依序完成23个步骤的活动244解决问题441设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品3442寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题2443了解因果关系：对所经历的事件能说
8、出其前因后果0444应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境0 本领域合计分26 5语言交往51内在语言511模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作2512听从指示：大部分时间都愿意听从指示0513适应能力：给予安抚便能适应新环境152听的能力521听前准备：能对不同的声音表现出不同的反应3522名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应1523动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）2524动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应0525否定句反应：对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭）0526疑问句反应：对简单的疑问句适当反应（如要不要喝水）2527二个以上句
9、子反应：对二个相关的句子作适当反应053说的能力531说前准备：能主动地模仿各种构音器官的动作0532说出名词：因需要说出常见的人或物的名称0533说出动词：因需要说出具体动作的动词0534说出动词+名词短句：因需要说出含有具体动词+名词的短句0535说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句0536说出疑问句：因需要说出疑问句0537说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子0538表达技巧：在适当的情境与人有适当的口语互动054读的能力541认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词0542认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）2543认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句0544认
