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1、 1 脑卒中睡眠障碍与OSAHS的识别干预 2 前言 睡眠是维持机体健康极其重要的生理过程 其生理重要性仅次于心跳和呼吸睡眠障碍是指睡眠的数量 质量和时间发生紊乱约20 40 脑卒中患者易发生睡眠障碍 表现为夜间清醒 白天嗜睡 或伴精神症状的觉醒一睡眠节律异常约10 50 的脑卒中患者可发生睡眠 觉醒障碍 包括失眠 觉醒障碍 睡眠运动障碍 如不宁腿综合征 周期性肢体运动障碍 异态睡眠 RBD 等 其中觉醒障碍发生率高达49 以上 觉醒障碍不仅是脑卒中后的常见并发症 而且可延长患者住院时间 与脑卒中急性期病情严重程度 中远期预后和生活质量有关 卒中后睡眠障碍越来越受到人们的重视 3 1 Lepp
2、 vuoriAetal CerebrovascDis 2002 14 2 90 7 2 PasicZetal MedArh 2011 65 4 225 7 3 孙晓玲等 中华神经科杂志 2005 38 5 324 5 4 孙阳等 中国医学会国际行为医学大会论文 192 5 5 OhayonMMetal SleepMed 2012Jan 13 1 52 7 50 以上的卒中患者存在睡眠障碍 孙晓玲等3n 522 孙阳等4n 526 Pasicetal2n 200 Lepp vuorietal1n 277 已有大量小样本试验表明卒中患者睡眠障碍高发 远高于一般人群的睡眠不适率 26 2 5 Pas
3、ic及孙阳的研究综合讨论卒中患者多种睡眠障碍的发生情况 包括失眠 睡眠呼吸暂停 打鼾等 Lepp vuori及孙晓玲的研究则针对卒中患者的失眠状况 当前缺乏大样本的流行病学数据 卒中患者的睡眠问题还未得到足够的重视1 卒中患者睡眠障碍发生率 4 WuMPetal Stroke 2014May 45 5 1349 54 失眠患者卒中患病风险比非失眠者高54 失眠组患卒中入院风险IRR95 CI 一项纳入21 438名失眠患者和64 314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究 人群数据来源于台湾健康保险数据库 使用国际医学操作分类 第九次修订 ICD 9 CM定义失眠及卒中 并排除睡眠呼吸暂停患者
4、 所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中 睡眠呼吸暂停和失眠 主要结局指标为第一次卒中急性发作入院治疗 结果显示 失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54 IRR 1 85 矫正风险比HR 1 54 95 CI1 38 1 72 其中18到34岁组的卒中患病相对风险最高 IRR 8 06 IRR 发生率比 失眠患者较非失眠者患有卒中的相对风险 p 0 0268 p 0 0002 p 0 00001 p 0 00001 p 0 00001 5 前言 对508名首次缺血性卒中的患者3个月后的情况进行综合评估发现高达36 6 的患者有失眠症状 ChenYK etal IntJGeriatPsychait
5、ry 2011 脑卒中慢性期患者的睡眠状况研究 6 杨亚娟等 解放军护理杂志 2008 25 1A 16 8 睡眠改善即能有效提高卒中患者的生活质量 p 0 05 一项纳入70名卒中失眠患者的随机双盲对照试验 两组均给予康复训练及安眠药物 教育组增加卒中及睡眠健康教育 包括安眠药的正确使用方法 睡眠卫生及睡眠行为干预等 使用匹兹堡睡眠质量指数 PSQI 衡量睡眠改善程度 生存治疗评定表 QOL 评价生存质量 巴瑟尔指数 BI 评价日常生活能力 教育组睡眠质量显著改善 同时伴随生活质量和日常生活能力的提高 并显著减少住院天数和住院费用 积极改善睡眠状态能有效提高卒中患者的生活质量 7 前言 失眠
6、与OSA是最常见的睡眠障碍 与脑卒中急性期病情严重程度 中远期预后和生活质量有关 一项针对219名慢性失眠症患者和96名正常者的研究结果表明 失眠并且MSLT 多次睡眠潜伏期试验 判断白天嗜睡程度的方法 大于14分钟高血压的几率增加300 而失眠并且MSLT大于17分钟进一步增加400 的高血压几率 LiYun VgontzasAlexandrosN Fernandez MendozaJulio etal Insomniawithphysiologicalhyperarousalisassociatedwithhypertension Hypertension 2015 65 3 644 50
7、 8 美国耶鲁大学医学院睡眠医学中心YaggiH等研究在1022例患者中 697例 68 存在OSAS 校正年龄 性别 种族 吸烟 饮酒 体重指数及是否患有糖尿病 血脂异常 心房颤动及高血压等基础疾病因素的影响后 OSAS仍然与脑卒中显著相关 且OSAS越重 发生脑卒中的危险度也越高 YaggiH Mohsen Obmuctivesleepapneaandsuoke Neurol 2004 3 333 342 2005年ArztM等进行的长期 前瞻性系列研究 证实OSAS是脑卒中的独立危险因素 ArztM YoungT FinnL etaLAssociationofsleep disorder
8、edbreathingandtheOCCUlTenCeofstroke AmJRespirCritCareMed 2005 172 1447 1451 睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中 9 TurkingtonPM等研究发现脑卒中患者上呼吸道梗阻的程度愈严重 则其预后的功能恢复愈差 并可能会增加脑卒中患者的病死率 认为对上呼吸道梗阻的治疗可能会改善脑卒中患者的预后 TurkingtonPM AllgarV BamfordJ eta1 Effectofupperairwayobstructioninacutestrokeonfunctionaloutcomeat6months J Horax 2004
9、 59 5 367 371 Martinez GarciaMA Soler CatalunaJ EjarqueMartinezL etal Continuouspositiveairwaypressuretreatmentreducesmortalityinpatientswithischemicstrokeandobstructivesleepapnea a5yearfollow upstudy J AmJRespirCritCareMed 2009 180 1 36 41 Martinez GarciaMA等对166例缺血性脑卒中合并睡眠呼吸暂停的患者进行了5年的追踪调查 结果显示 缺血性
10、脑卒中合并OSAS的患者的死亡率明显增加 并且使用CPAP治疗后 能够降低这些患者的死亡风险 睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中 10 1 YaggiHKetal NEnglJMed 2005Nov10 353 19 2034 41 2 KernanWNetal Stroke 2014May1 Epubaheadofprint 死亡率更高 睡眠障碍导致卒中预后不良 一项纳入1022名卒中后并发睡眠障碍 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSA 的长达六年的研究 AHI 5作为判断OSA的依据 共计697名患者判定同时患有OSA 试验终点为死亡状况 对比OSA组及对照组 对照组的无病存活率及总存活率均显著好于OS
11、A组 p 0 003及p 0 02 1 在最新的2014AHA ASA卒中二级预防指南中 睡眠障碍 主要为睡眠呼吸暂停SA 已列入卒中及TIA二级预防必须考虑的并发症范围中2 11 2014年美国卒中一级预防指南 简明的 应用范围广的 易获取 且能够将多重危险因素考虑在内的理想的卒中风险评估工具是不存在的 每一种可靠有效的评估工具都存在局限性 阻塞性睡眠缺氧等之前未被研究的新的卒中危险因素应予以考虑 12 2014年美国卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南 13 睡眠的神经生物学基础 参与睡眠的脑部结构与睡眠有关的解剖部位相当广泛 如额叶底部 眶部皮质 脑干网状结构抑制区及上行网状系统 基底节区
12、 丘脑和下丘脑等 当脑卒中损害上述部位时 即可引起睡眠结构紊乱 睡眠与觉醒的神经调节发现许多神经递质 神经调节因子与睡眠 觉醒循环有关 任何神经化学因子的过度产生或不足或受体改变均能在一定程度上对觉醒状态的发生产生影响 14 睡眠的神经生物学基础 调节觉醒 睡眠周期的关键通路 上行激活系统的背侧及腹侧通路 RitchieE Brown RadhikaBasheer JamesT McKenna Conctrolofsleepandwakefulness PhysiolRev 2012 92 1087 1187 15 脑干细胞群主要包括去甲肾上腺素细胞群和背侧中间背核的5 羟色胺能神经元 促进觉
13、醒的发生 脑桥网状核 LDT PPT对REM的发生十分必要 脑干 丘脑 下丘脑 组成觉醒系统 丘脑中线核 髓板内核 旁正中核 维持觉醒促进NREM睡眠 丘脑 皮层激活系统 维持觉醒背外侧核 上行网状激活系统的中继站 视上核 与睡眠有关的生物钟机制 外侧下丘脑 产生orexin神经肽 促进睡眠 觉醒的转换 视前腹外侧核 促进睡眠发生 与NREM期相关 眶额皮层能诱导皮层同步化活动和睡眠行为 在慢波活动和睡眠的产生中起着非常重要的作用 丘脑 皮层激活系统 与觉醒 REM发生有关 睡眠的神经生物学基础 大脑皮质 16 脑卒中睡眠障碍的发病机制 17 脑卒中睡眠障碍的发病机制 18 脑卒中睡眠障碍的临
14、床特点 脑卒中后睡眠障碍的表现形式 多眠 觉醒障碍 双侧丘脑 丘脑下 下丘脑区域和脑桥上部 纹状体 脑桥被盖 延髓内侧区和单侧半球卒中为卒中导致多眠的损害部位 失眠 轻至中度失眠是急性卒中并发症 反复觉醒 睡眠不连续及睡眠剥夺所致 认为脑干背侧或顶盖部 旁正中或者侧丘脑以及皮层下的病灶是导致卒中后失眠的主要原因 19 脑卒中睡眠障碍的临床特点 昼夜颠倒 夜间失眠并且兴奋 白天多眠 皮层下 丘脑 中脑以及脑桥被盖部大面积卒中的患者尤为多见 睡眠呼吸障碍 脑卒中后约20 40 患者发生 呼吸暂停低通气指数 5次 h 异态睡眠 快速眼动睡眠行为障碍是由于生理性REM迟缓的丧失 脑桥被盖部卒中可能是其
15、产生的原因 单侧卒中后睡眠中周期性腿动可增加或减少 20 脑卒中睡眠障碍的临床特点 疲劳感 身体的疲劳 虚脱感和缺乏活力同时伴有强烈的睡眠欲望而自然睡眠倾向正常或者减低 可以使用Epworth嗜睡量表或多次睡眠潜伏测定 疲劳多见于脑干卒中 费英俊 赵忠新 脑卒中后睡眠障碍的临床特点 发病机制和治疗 N 中国现代神经疾病杂志 2008 8 200 202 Sleepdisturbance psychosocialcorrelates andcardiovasculardiseasein5201olderadults theCardiovascularHealthStudy 邓丽影 脑卒中后觉醒障
16、碍 中国现代神经疾病杂志 2013 6 13 478 480 入睡困难 上床后不能很快入睡 睡眠时间 30min 21 脑卒中后睡眠障碍的临床特点 赵爱云 杨勇 脑卒中后睡眠障碍的临床分析 中国现代医学杂志 2005 15 2702 2704 研究发现 大脑皮质下卒中患者睡眠障碍的发生率高于皮质卒中 小脑卒中者 左侧大脑半球卒中睡眠障碍的发生率较右侧高 脑出血患者睡眠障碍的发生率高于脑梗死患者 这可能是由于脑出血后继发脑水肿阻断了特异性上行投射系统的传导所致 脑卒中时由于损害了下丘脑或第三脑室侧壁的 觉醒中枢 故可导致持续性昏睡甚至发生意识障碍 22 脑卒中后睡眠障碍的临床特点 王赞 张艳凤 刘群等 睡眠觉醒障碍与脑卒中 中国老年学杂志 2006 2 26 277 278 皮层下 丘脑 中脑和桥脑梗死病人的失眠可能伴随着睡眠和清醒周期颠倒的现象 晚上兴奋 白天睡眠过多 一例中脑梗死的患者出现的完全失眠超过两个月 一些患者可以快速地从失眠转变为多眠 表明丘脑 前脑基底部和脑桥延髓的结合部在睡眠和觉醒的调节中起双重作用 23 脑卒中睡眠障碍的临床特点 丘脑卒中 LuigettiM等研究发现
