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1、 1 康复医学科专科护理汇总 2 目录 1 康复患者日常生活能力训练2 吞咽障碍 VV ST测试 间歇鼻饲 冷热口腔刷洗技术 3 清洁间歇导尿4 膀胱压力测试 3 康复患者日常生活能力训练 训练内容 床上活动 穿衣 裤 转移 轮椅活动 良肢位摆放 翻身及平移 坐起及躺下 从床到轮椅 从轮椅到床 4 PADL的评定量表 ADL评定方法 Barthes指数评定 是国际康复医学界常用的方法 它评定简单 可信度高 灵敏度高 使用广泛 而且可预测治疗效果 住院时间和预后 5 良肢位摆放 6 一 目的 体位一般指人的身体位置 应用在临床上通常指的是根据治疗 护理中需要采取并能保持的身体姿势和位置 在康复中
2、 体位指防止或对抗痉挛姿势的出现 也叫良肢位 因此保持正确体位 有助于预防或减轻痉挛的出现或加重 定时变换提位有助于并发症的预防 7 二 作用 防止肌腱 关节挛缩防止压疮 关节脱位有利于心肺功能促进血液循环改善患者的心理状态 8 三 护理方法 1 仰卧位头下置枕 不宜过高 患侧后垫一个比躯体略高的枕头 将伸展的上肢置于枕上 防止肩胛骨后缩 前臂旋后 掌心向上 手指伸展 在患侧臀部及大腿外侧垫枕 防止患侧骨盆后缩 防止髋关节外展 外旋 膝关节呈轻度屈曲位 不应在足底放任何东西 因会增加不必要底伸肌模式底反射活动 见图 9 三 护理方法 2 健侧卧位患侧在上 头枕不宜过高 患侧上肢下垫一个枕头 使
3、患侧肩部前伸 肘关节伸展 前臂旋后 腕关节背伸 患侧骨盆旋前 髋关节呈自然半屈曲位 置于枕上健侧下肢平放在床上 轻度伸髋 稍屈膝 见图 10 三 护理方法 3 患侧卧位患侧在下 健侧在上 患侧上肢前伸 使肩部向前 确保肩胛骨内缘平靠于胸腔 肘关节伸展 手指张开 掌心向上 健侧上肢可放在躯干上 由于患侧卧位增加了对患侧底知觉刺激输入 并使整个患侧被拉长 从而减少痉挛 此外 健手能自由活动 见图3 7 11 穿脱衣裤 12 床 轮椅间转移法 13 站立位的转移法 1 推轮椅到床旁 与床呈300 400夹角 刹住车闸 翻起脚踏板 帮助患者坐于床边 双脚着地 躯干前倾 操作者背屈髋面向患者站立 双下肢
4、分开位于患者双腿两侧 双膝夹紧患者双膝外侧并固定 双手抱住患者臂部或拉住腰部皮带 让患者双臂抱住操作者的颈部 并将头放在操作者靠近轮椅侧的肩上 操作者挺直后背并后仰将患者拉起呈站立位 在患者站稳后 操作者以足为轴慢慢旋转躯干 使患者背部转向轮椅 臀部正对轮椅正面 然后使患者慢慢弯腰 平放坐至轮椅上 帮助患者坐好 翻下脚踏板 将患者双脚放于脚踏板上 14 床上垂直转移法 将轮椅正面向床 垂直紧靠床边 刹住车闸 帮助患者取床上坐位 背对轮椅 躯干前屈 臀部靠近床沿 一手或双手向后伸抓住轮椅扶手 操作者站在轮椅的一边 一手扶住患者肩胛部 一手置于患者的大腿根部 患者和操作者同时用力 患者尽可能将躯体
5、撑起并将臀部向后上方移动 操作者将患者的躯干向后托 使患者的臀部从床上移动到轮椅上 打开车闸 挪动轮椅离床 使患者足跟移至床沿 刹住车闸 把双脚放于脚踏板上 病人坐在床或椅子前缘 双足平放地上 膝位于足尖上方 屈膝大于90度 治疗者面向病人站立 将患侧上肢放在自己肩上或用上肢托住 一手放在患侧肩胛骨处 一手放在健侧骨盆后缘 双膝夹住患膝两侧 或是用自己的膝放在患膝内侧 足放在患足外侧 从内 外方向固定患侧下肢 站起时 病人身体前倾 重心转移双膝之间 双足不动 治疗者双手向前 向上引导 同时发出口令 起来 顺势将病人托起 站起后 用自己的膝部稍顶住患膝 防止 打软 调整好站立位姿势 保持抬头 挺
6、胸 体重均匀分布在双侧下肢上 坐下时 身体前倾 臀部向后 缓慢移动重心 直到完全坐下 15 吞咽障碍 1 定义2 不良后果3 分期4 评估 改良饮水实验 VV ST测试 间歇鼻饲 5 冷热口腔刷洗技术 16 一 定义与表现 定义 吞咽障碍是由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管括约肌或食管功能受损 不能安全有效的把食物由口送到胃内取得足够的营养和水分的进食困难 表现 吞咽启动困难 饮水呛咳 食物残留 舌面上或口腔缝隙中 口鼻返流 营养不良 不明原因的吸入性肺炎 脱水等 17 二 吞咽咽障碍的不良后果 1 误吸和误吸性肺炎误吸 指吞咽后吸气时将残留在咽部的食物带入气道 在大部分正常人会偶尔发生误吸
7、 可通过咳嗽反射其排出 吞咽障碍患者由于吞咽生理机制受损 误吸发作频繁并可导致脱水 营养不良 肺部感染等不良后果 误吸性肺炎就是由于误吸及胃内容物反流所致 严重者可致命 2 营养不良常由进食恐惧 进食困难 消化不良引 起 由于续持健康的能量减少 患者的生活质量和康复进程会受到影响 3脱水由于误吸的频繁发生 患者对进食产生器惧感 减少进食量 导致脱水 反之 脱水也会影响吞功能 如唾液的分泌减少 18 三 吞咽障碍分期 口腔期 口腔感知并推送食团 咽期 食团通过咽部 食管期 食团通过食管 19 四 吞咽障碍的筛查与评估 主观评估 症状 语言或声音的改变衰弱 肌肉控制力缺失 特别在头颈部噎呛或咳嗽反
8、复多次吞咽 或 清嗓 动作增加呕吐 咽性 鼻性 食管性或胃性 进食后即刻或延迟发生 呕吐物为本消化食物 腐烂物或分泌物 20 吞咽障碍的筛查与评估 咽喉部梗阻感 粘贴感疼痛 局部性或放射性吞咽痛 食团通过时痛感 次要症状或发生并发症的证据体重减轻 缺少活力 包括因脱水面致者对食物的态度 食欲等较差呼吸症状 咳嗽 痰量增多 气短 呼吸道感染 反复肺炎睡眠障碍 继发于清理分泌物或反呕 唾液分泌 流涎过多或口 21 吞咽筛查 1 饮水试验2 反复唾液试验3 容积及粘度筛查试验VVST 22 1 改良 洼田饮水试验 试饮1 用注射器抽取1ml水放入患者口中 嘱其吞咽 像平常喝水一样喝下1ml水 观察患
9、者试饮情况 水是否从嘴唇流出 有无明显呛咳 如有无需进入下一阶段 如无依次用3ml 5ml试饮2级 良 分2次以上 能不呛咳地咽下试饮无问题 让患者端坐 喝下30毫升温开水 观察所需时间喝呛咳情况 1级 优 能顺利地1次将水咽下2级 良 分2次以上 能不呛咳地咽3级 中 能1次咽下 但有呛咳 检测者测患试前后的spo24级 可 分2次以上咽下 但有呛咳5级 差 频繁呛咳 不能全部咽下 1 评定 正常 1级 5秒之内 可疑 1级 5秒以上或2级 异常 3 5级 23 1 反复唾液吞咽测试 RSST 反复唾液吞咽测试 RSST 操作者将手指放在患者甲状软骨及舌骨处 让患者尽量快速吞咽 甲状软骨和舌
10、骨随吞咽动作运动 越过手指 向前上方移动然后在复位 通过观察手指的运动上下运动来判断吞咽情况 观察30秒内患者的次数少于3次和喉上抬的幅度以及吞咽启动时间1 正常 1 高龄患者 80岁以上 30s 3次 2 中年患者 50 80岁 5次 3 喉上下移动 2cm2 异常 1 高龄患者 80岁以上 30s 3次 2 中年患者 50 80岁 5次 3 喉上下移动 2cm 24 V VST 容积粘度吞咽测试 评估 是指通过给予患者不同稠度及容积的液体 来评估吞咽的安全性和有效性 是一种可以在床边进行的吞咽困难筛查方法 用于鉴别吞咽的有效性 如口唇闭合功能 口腔或咽部残留及块状吞咽 和安全性 如湿性嗓音
11、 咳嗽 血氧饱和度下降 3 V VST具有很高的敏感性 94 和特异性 88 是一种可靠的试验性检查如下表 25 26 为了保护患者的安全 试验以一种逐渐增加难度的方式进行 先用糖浆样状 粘度51 350cP 的试剂测试 每次吞咽剂量从少到多 5 10 20毫升 如果患者可以在没有明显误吸症状的情况下完成糖浆样试剂的各次测试 就以安全度稍差的水试剂 粘度1750cP 测试 27 结果的评估 测试解释 1 无安全性 有效性受损评估结果 患者无口咽性吞咽障碍 2 有效性受损 结果的评估 测试解释但无安全性受损评估结果 患者有口咽性吞咽障碍 患者可安全吞咽 但有效性受损 这可能危及患者的营养和补水状
12、况 饮食指导原则 保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下 最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液体 3 安全性受损 伴 不伴相关有效性问题 评估结果 患者有口咽性吞咽障碍 吞咽过程的安全性下降提示该患者可能已经发生误吸 饮食指导原则 最安全的摄取液体体积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度 安全性一致的前提下 须优先考虑尽可能大的容积 已保证吞咽有效性和患者优选的稠度 28 间歇鼻饲 什么是间歇性经口至胃管管饲根据需要间歇经口途径放置胃管至胃内 流质营养物质通过该导管注入胃内 通过自身胃肠消化吸收提供机体营养支持的方法 29 间歇性口胃管的优点 间歇性口胃管 保持了食管上下括约肌的完整性
13、使食管下括约肌在进食结进食后拔出 不留置在胃内 不对胃黏膜产生刺激 留置鼻胃管 经鼻腔插入到咽部14 16cm时 患者只能空咽 无喉结上抬运动 使喉部束后处于关闭状态 同时咽声门上的内收反射敏感性增强 减少胃食管返流物在咽部滞留的机会 降低了吸入性肺炎的发生率 间歇性口胃管抬高不完全 致使胃管不能快速进入食管 降低了一次插管的成功率 30 间歇性口胃管的优点 间歇性口胃管 经口腔插入 到达舌根部时刺激舌根部 通过间歇诱发吞咽反射使舌骨肌张力增强 有利于喉结上抬运动 确保患者在插管过程中能进行有效的吞咽 提高一次性插管成功率 间歇性口胃管 保证了吞咽功能口腔期 咽期 食管期的完整性 使常规吞咽功
14、能康复训练无障碍 有利于吞咽功能的康复 最大化保留了患者自尊 顺应性好 31 适应症 神志清 精神配合患者各种原因所致的食管和胃肠功能保留的吞咽障碍患者长期鼻饲不愿意留置胃管的患者 32 禁忌症 昏迷患者食管蠕动功能障碍贲门失迟缓症不宜肠内营养支持的患者 33 实施要点 1 评估患者 询问患者身体状况 了解患者既往有无插管经历向患者解释 取得患者口腔状况 包括口腔粘膜有无肿胀 炎症 既往有无口腔疾患2 指导要点 告知患者插营养管和灌食可能造成的不良反应告知患者置管过程中的不适及配合方法指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作交代患者灌食后的注意事项 避免食物反流 34 步骤 1 将用物推至患者床旁
15、核对床号 姓名 评估患者 说明目的 方法 取得患者配合 2 根据患者的病情取坐位或半坐位 有活动义齿者取下妥善保管 3 在患者颌下铺治疗巾 观察口腔 4 洗手 检查营养管及灌食器 5 戴手套 一手托住营养管 另一手持营养管前段 湿润营养管前段 用水或香油 嘱患者张口 沿一侧口角缓缓插入 偏瘫患者从偏瘫侧插入 能减少患者恶心的反应 35 6 营养管通过咽喉部时 约14 16cm处 嘱患者做吞咽动作 在吞咽时顺势将营养管插入胃内 7 营养管插入不畅或者患者出现恶心 呕吐时暂停插入 嘱患者做深呼吸 稍停片刻再插 并检查营养管是否盘曲在口腔内 如患者出现呛咳 呼吸困难 发绀等现象 应立即拔出休息后再重
16、新插入 36 8 插入预定长度 45 55cm 时 检查营养管是否在食道内 左右转到 上下提插营养管 观察患者有无不适 或将营养管末端置于盛水的治疗碗内 观察有无气泡溢出 或用灌食器注入少量温开水 不少于10ml 观察是否呛咳 判断 1 在口腔内盘旋 如在口腔内盘旋 转动营养管时阻力较大 注水时阻力明显 注水后水从口腔溢出或呛咳 水中试管时无气泡溢出 2 误入气管 转到营养管时立即出现激烈刺激性咳嗽 注水后立即出现刺激性咳嗽 在水中试管时呼气时有气泡溢出 37 9 确定营养管在胃内后 用胶布固定营养管与患者口腔旁 10 用灌食器注入糊状食物 注完后再注入少量温开水冲净营养管 11 将营养管末端反折 拔出营养管 将营养管冲洗干净 晾干备用 12 清洁面部 协助患者去舒适卧位 整理床单胃 交代注意事项 38 注意事项 1 喂食前 用具要清洁2 食物准备好 糊状 温度适宜 38 40度 3 摆好体位 摇高床头30 60度 如患者身体下移 要将患者向床头移动 脚头垫真题支撑 以免下滑4 口腔护理 雾化吸入 翻身拍背 吸痰等操作均要在喂饭前或饭后2小时 即空腹时 进行 脑梗塞的患者宜从患侧插入
