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1、 编号 广告经营资格申请登记表单 位 （申 请） 名 称 住 所 法定代表人（负责人）签字 申 请 日 期 受 理 日 期 说 明1、在签署文件和填表前，申请人应当阅读过中华人民共和国广告法等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。4、申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表封页第1项至第4项和表内“一、二、三、四、五、六、七、八”由申请
2、单位填写，其它由工商行政管理机关填写。7、本表当页填写不下时，可复印续填。中华人民共和国国家工商行政管理局制一、 基 本 情 况名 称住 所邮政编码法定代表人（负责人）电话号码登记类型注册资本（资金数额）固定资本流动资本营业期限经营场所（面积m2）申请经营范围从 业 人 员专业技术人员管理人员其 他合 计发 起 人 （股 东）名称（姓名）住 所登记类型营业执照（身份证号码）出资额百分比%注：1、专业技术人员：指市场调查、广告策划、创意和设计制作等从事业务的人员。2、管理人员：指行政、财务、人事等人员。3、其它人员：除上述人员以外的人员。4、登记类型：按照关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1
3、998200号）填写。5、在发起人（股东）一栏中，如发起人（股东）为自然人的，“登记类型”可不填。二、 法定代表人（负责人）情况姓 名性 别1寸照片粘贴处出生日期学 历身份证号码联系电话住 址简历起止年月工 作 单 位 和 部 门职 务（身份证复印件粘贴处）本人签字：年 月 日三、 广 告 从 业 人 员 情 况姓 名性别年龄学 历专 业拟 任 职 位法定代表人（负责人）签 字 年 月 日四、 广 告 审 查 员 情 况广告审查员培训情况姓 名培训日期发证机关证件号码发证日期五、广告专业技术岗位培训人员情况姓 名培 训 日 期证件编号发证日期六、内部机构及专业技术设备情况内部机构设置情况名 称
4、负 责 人主要专业技术设备名 称型 号数 量净 值七、 住所（经营场所）使用说明单位（申请）名称住 所（经营场所）产 权单 位说 明本房产产权归 所有，同意将 m2以 提供给企业使用，期限为 年。负责人签字： 产权单位（公章）年 月 日其他需证明的情况证明单位（公章）年 月 日说明1、应另附产权证影印件；2、无产权证的由产权单位的上级在其他需证明的情况栏内说明情况；3、房产使用期限不得少于一年；4、产权提供方式指无偿、租赁等；5、如系租用私房，应在产权单位证明栏内由产权所有人签字。八、提 交 的 文 件、证 件 情 况序号提交文件、证件名称有关情况说明页数审核意见名 称住 所法定代表人（负责人
5、）注册资本资金数额登 记类 型广告经营机 构经营范围 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日广 告 经 营 资 格 审 批 情 况名 称住 所法定代表人（负责人）注册资本（资金数额）登 记类 型广告经营机构经 营范 围经办人意见：1、文件、证件提交情况：2、资质符合标准情况：签字：年 月 日审查意见：签字：年 月 日审核意见：签字：年 月 日核发广告经营许可证及归档情况许可证号核准日期 年 月 日广告许可证副本 （份）副本号码领许可证人签 字发许可证人签字日 期电 话 日 期 年 月 日文件、证件归档情况承办人签字 年 月 日注：“领证人”为其法定代表人（负责人）或其授权人。
