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异地就医临时登记备案表姓 名性 别险种职工医保城乡居民医保人员类别自行外出看病登记类别新增变更身份证件号码社会保障卡号参保地 联系地址就医地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)县（区）温馨提示1跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。4未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。本人被委托人 签名填表日期经办机构： 联系电话: 经办人: 经办日期：
