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1、附件 1 肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单 姓名性别年龄 现住址电话 转诊原因1 有肺结核可疑症状 2 有呼吸道症状 经使用抗生素抗炎天 效果不明显 定点医院结核门诊电话 转诊单位转诊医生转诊日期 注 该推介单供乡村医生使用 一式两份 推荐医生留存1 份 病人携带交给定点医院门诊医生1 份 附件 2 乡村医生患者追踪通知及反馈记录单 通知单位通知时间年月日 通知内容患者 性别 年龄 岁 现住址 请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断 追踪结果1 已面见患者 患者同意月日到医院结核门诊进一步检查 2 如果追访不成功 其原因是 1 查无此人 2 患者拒绝就诊 3 患者外出 4 患者死亡
2、5 其他 结果反馈3 追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生 注 用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果 该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致 附件 3 肺结核患者第一次入户随访记录表 患者姓名 编号 随访时间年月日 随访方式1 门诊2 家庭 患者类型1 初治2 复治 痰菌情况1 阳性2 阴性3 未查痰 耐药情况1 耐药2 非耐药3 未检测 症状及体征 0 没有症状1 咳嗽咳痰 2 低热盗汗3 咯血或血痰 4 胸痛消瘦5 恶心纳差 6 头痛失眠7 视物模糊 8 皮肤瘙痒 皮疹 9 耳鸣 听力下降 其他 用 药 化疗方案 用法1 每日2 间歇 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 2 散装药
3、 3 板式组合药 4 注射剂 督导人员选择1 医生2 家属3 自服药4 其他 家庭居住 环境评估 单独的居室1 有2 无 通风情况1 良好2 一般3 差 生活方式 评估 吸烟 支 天 饮酒 两 天 健 康 教 育 及 培 训 取药地点 时间 地点 时间 年月日 服药记录卡的填写1 掌握2 未掌握 服药方法及药品存放1 掌握2 未掌握 肺结核治疗疗程1 掌握2 未掌握 不规律服药危害1 掌握2 未掌握 服药后不良反应及处理1 掌握2 未掌握 治疗期间复诊查痰1 掌握2 未掌握 外出期间如何坚持服药1 掌握2 未掌握 生活习惯及注意事项1 掌握2 未掌握 密切接触者检查1 掌握2 未掌握 下次随访
4、时间年月日 评估医生签名 乡镇医生签名 村医签名 患者或家属签名 附件 4 肺结核患者随访服务记录表 姓名 编号 随访时间年月日年月日年月日年月日 治疗月序第月第月第月第月 督导人员1 医生2家属 3 自服药4 其他 1 医生2 家属 3 自服药4 其他 1 医生2 家属 3 自服药4 其他 1 医生2家属 3 自服药4 其他 随访方式1门诊 2家庭 3电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3电话 症状及体征 0 没有症状 1咳嗽咳痰 2 低热盗汗3咯血或血痰 4 胸痛消瘦5 恶心纳差 6 关节疼痛7 头痛失眠 8 视物模糊 9 皮肤瘙痒 皮疹
5、10 耳鸣 听力下降 其他 其他 其他 其他 生活方 式指导 吸烟 支 天 支 天 支 天 支 天 饮酒 两 天 两 天 两 天 两 天 用 药 化疗方案 用法1 每日 2 间歇 1 每日2 间歇 1 每日2 间歇 1 每日2 间歇 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 漏服药次数次次次次 药物不良反应1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 并发症或合并症
6、1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 转 诊 科 别 原 因 2 周内随访 随访 结果 处理意见 下次随访时间 随访医生签名 停止治疗及原因1 出现停止治疗时间年月日 2 停止治疗原因 完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗 全程管理情况应访视患者 次 实际访视 次 患者在疗程中 应服药 次 实际服药 次 服药率 评估医生签名 乡镇医生签名 村医签名 患者或家属签名 附件 5 村级结核病防治工作督导意见反馈单 被督导机构名称 医生姓名 乡镇级督导医生 督导时间 年月日 督导 发现 的问 题 督导 意见 和 建议 督导组长签名 被督导人签名 注 此表一式两份 一份村级卫生
7、室留存 一份乡镇级卫生院留存 附件 6 结核病患者交通营养补助发放登记表 患者姓名 性别 年龄 电话号码 户籍地址 登记号 居民身份号 始治日期 诊断 符合条件 耐多药肺结核 贫困肺结核患者 领取次数补助金额领取时间领取人签字发放单位发放人签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注 该表在患者疗程结束后 每年统一装订备查 附件 7 基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲 供县级督导考核乡镇用 卫生院 卫生服务站 考核期间 年月至月考核日期 年月日 考核人员 总得分 实得经费额度 元 一 疑似病人推介转诊工作 推荐任务数推荐可疑者数确诊涂阴病人数确诊涂阳病人数 本期病人推
8、介指标完成率 得分 检出活动性病人比例 得分 二 患者追踪工作 通知追踪任务数追踪反馈数追踪到位数追踪率追踪到位率 大疫情报告 随访中断治疗 三 患者管理 患者姓名 应访视 次数 实际访 视次数 应服药 天数 漏服药 天数 漏服 率 预约取 药次数 及时取 药次数 预约检 查次数 及时检 查次数 是否随 访及时 合计 注 指本期结束治疗患者名单 1 本期上级通知应管理患者数 实际管理患者数 患者管理 率 2 本期结束治疗患者数 漏服率小于5 患者数 规则服药 率 3 本期结束治疗患者数 判定及时随访患者数 随访及时 率 四 健康教育工作 活动名称计划开展数完成数完成率分值实际得分 中学健教课 宣传板报 街头宣传 合计 本期共抽查群众名 正确条目总数是 群众核心知识知晓 率 五 督导培训 1 培训 计划举办期数实际举办期数计划培训人数实际培训人数测试满分人数学员达标率 2 督导 村卫生室数访视覆盖村数计划访视村次数实际访视次数访视覆盖率访视任务完成率 六 患者关怀 患者姓名患者类型 是否 补助 是否 及时 随访 补助 标准 应补 助月 数 应补助 金额 已补助金额 计划补助经费使用率 注 患者类型指普通患者或耐药患者
