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1、江西省食品小作坊登记申请表 首次申请 延续换证 变更 名 称 签字或盖章 申请日期年月日 格式文本 自行下载 按规定填写 填表说明和承诺 1 填写的内容要实事求是 不得弄虚作假 2 用钢笔或水笔填写 也可打印 字迹清晰 工整 3 申请人署名 印章的名称应与工商行政管理部门登 记注册一致 4 食品类别和品种应按照品种目录规范填写 6 产量单位应使用行业通用的法定计量单位 7 食品小作坊申请时 递交申请材料一式两份 并携带 有关材料原件 本申请人承诺 对申请表和提供 出示 的申请材料内 容真实性 有效性负责 复印件与原件相符 并承担相应的 法律责任 已按照登记条件和规定要求完成准备 食品生产 加工
2、严格按照相关法律法规的规定执行 申请人签名 盖章 年月日 基本情况表 申 请 人 基 本 情 况 名称 经营者 经营者身份证号码 营业执照注册号 或社会信用代码 小作坊登记证编号 变更 延续申请时填 写 生产加工地址 联 系 人联系电话 从 业 人 员人 生产加工 场所面积 米 2 年产量公斤年销售额元 食品类别和品种 变 更 内 容 变更 延续申请时填写 备 注 设备设施清单 序 号 名 称 规格 型号 数 量生 产 厂 名 完好 状态 工艺流程图 生产场所平面图 从业人员名单 序 号 姓 名身 份 证 号文 化 程 度 是否有健 康证明 保证食品安全的管理制度 序号管理制度名称文本编号 1
3、进货查验记录管理制度 2食品安全自查管理制度 3从业人员健康管理制度 4不安全食品召回管理制度 5食品安全事故处置管理制度 6其他制度 食品质量安全承诺书 为保障食品安全 本作坊公开承诺并严格履行以下事 项 如有违反 愿意承担相应的法律责任 一 本人对食品质量安全负责 生产加工环境 生产条 件 从业人员等达到食品质量安全要求 二 不生产销售未经登记的食品 不生产销售不符合食 品安全标准的食品 三 不使用非食品原料生产加工食品 不使用有毒有害 物质加工食品 不使用回收食品作为原料生产食品 不生产 假冒伪劣食品 四 不添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害 人体健康的物质 不违反国家标准超范围 超限量使用食品 添加剂 添加的食品添加剂符合食品安全国家标准 欢迎社会各界予以监督 经营者 签名或盖章 年月日
