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1、济南养老院 老人生活自理能力评估表 此表由济南普亲养老院提供 普亲养老 失能失智老人养护专家 询问评估者本人或家 属 观察被评估者的真实情况 在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的 打 计算出总分 然后根据相应的得分划分等级 得出评价结论 评估事项程度选项 1 进食 指用餐具将事务由 容器送至口中 咀 嚼 吞咽等过程 分 10 分 全面自理 自己能够独立完成 5 分 需要部分帮助 夹菜 盛饭等 0 分 完全依赖他人 或有留置营养管 2 洗澡 分5 分 准备好洗澡水后 可独立完成洗澡过程 0 分 在洗澡过程需要他人帮助 修饰 指洗脸 刷牙 梳头 刮脸等 分 5 分 可自己独立完成 0 分
2、 需要他人帮助 穿脱衣服 指穿脱衣服 系带 拉拉链 穿脱鞋袜 系鞋带等 分 10 分 全面自理 也包括系扣 鞋带 拉拉链等 5 分 需要部分帮助 0 分 依赖他人 5 大便控制 分 10 分 可控制大便 5 分 偶尔失控 每周 1 次 或需要他人提示 0 分 完全失控 6 小便控制 分 10 分 可控制小便 5 分 偶尔失控 每天1 次 或需要他人提示 0 分 完全失控 或留置导尿管 7 如厕 10 分 能自己到厕所及离开 包括去厕所 解 开衣裤 擦净 整理衣裤 冲水 分5 分 需要部分帮助 需他人搀扶去厕所 需他人帮忙冲水或整理衣裤等 0 分 依赖他人 8 床椅转移 分 15 分 自理 从床
3、到椅子 然后回来 10 分 需少量帮助 1 人 或指导 5 分 需大量帮助 需2 人或 1 个熟练 强壮的人帮助 0 分 完全依赖他人 9 平地行走 45 米 分 15 分 可独立在平地上行走45 米 可用辅助工具 如拐杖 10 分 需 1 人帮助步行 5 分 在轮椅上独立活动 0 分 完全不能完成 10 上下楼梯 分 10 分 可独立上下楼梯 可用辅助工具 如拐杖 5 分 需要他人部分帮助 0 分 不能完成 总分 分 评价结论 级 四级护理 能力完好 总分96 100 分 三级护理 轻度依赖 总分75 95 分 二级护理 中度 依赖 总分46 74 分 一级护理 重度依赖 总分 45 分 特
4、级护理 总分0 分 济南养老院提供沟通与视听力评估表 此表由济南普亲养老院提供 请根据具体的评估选项 与被评估者或其家属进行沟通 了解 被评估者的真实情况 给出相应的评分 然后根据相应的得分划分等级 得出评价结论 评 估 事 项程度选择 3 视力正常 能看清书报上的普通印刷字体 视 力 在 充 足 光 线 下 的 视 力 若平时戴老花眼 镜或近视镜 应在佩 戴眼镜的情况下评估 分2 视力下降 看不清书报上的印刷字体 但能辨别物体 1 视力严重下降 目标识别困难 但眼珠能随移动物体 而移动 只能看到光线 色彩或形状 0 丧失视力 听 力若平时戴助听器 应 在佩助听器的情况下 评估 分 3 听力正
5、常 能够正常交谈 社会交往和听电视 2 听力下降 若他人轻松说话或说话距离在2 米之外则 交流困难 需要在安静的环境中才能听到 1 听力严重下降 交流困难 讲话者必须大声说话或说 话很慢 老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语 0 丧失听力 沟 通 交 流 沟通交流能力 包括 表 达 能 力 和 理 解 能 力 分 3 无困难 能与他人正常沟通和交流 2 能够表达自己的需要及理解别人的话 但需要增加时 间或给予帮助 1 表达需要或理解有困难 需频繁重复或简化口头表达 0 不能表达需要或理解他人的话 评价结论 级 0 级 能力完好 7 9 分 视力 听力评为3 或 2 沟通评为3 1 级 轻度受损
6、 4 6 分 视力或听力至少一项评为2 或沟通评为2 2 级 中度受损 2 3 分 视力或听力中至少一项评为1 或沟通评为1 视力或听力评为 1 沟通评定为 1 3 级 重度受损 0 1 分 视力或听力中至少一项评为0 或沟通评为0 济南养老院评估报告 评估参数项目总结 评价参数程度等级 一级指标分级 日常生活自理能力 正常 轻度 中度 重度 认知能力 正常 轻度 中度 重度 沟通与视力评估 正常 轻度 中度 重度 老人能力初步等 级 级0 能力完好1 轻度失能2 中度失能3 重度失能 老年人能力等级 划分标准 能力完好 四级护理 日常生活自理能力评估 96 100 分 沟通与视听力评估 7
7、9 分 轻度失能 三级护理 日常生活活动评估 96 100 分 沟通与视力评估 4 6 分 或日常生活自理能力评估 75 95 分 沟通与视听力评估 7 9 分或 4 6 分 中度失能 二级护理 日常生活活动评估 75 95 分 沟通与视听力评估 2 3 分或 0 1 分 或日常生活自理能力评估为46 74 分 沟通与视听力评估 4 6 分或 2 3 分 重度失能 一级护理 日常生活自理能力评估 45 分 或日常生活自理能力评估 46 74 分 沟通与视听力评估 2 3 分或 0 1 分 特级护理 日常生活自理能力评估 0 分 沟通与视听力评估 2 3 分或 0 1 建议护理等级 四级护理 三级护理 二级护理 一级护理 特级护理 备注 处于昏迷状态者 直接评定为重度失能 如意识清醒 则重新进行评估 有以下情况之一者 在原有能力基础上提升一个级别 如轻度升为中度 中度升为重度 确认为认知障碍或痴呆 确诊为精神疾病 评估时间 评估人员 评估地点
