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1、2015 AHA 儿童心肺复苏指南关键更改解读儿童心肺复苏指南关键更改解读 首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院 高恒淼高恒淼 内容内容 心搏呼吸骤停和心肺复苏概况心搏呼吸骤停和心肺复苏概况 PBLS重要更改和解读重要更改和解读 PALS重要更改和解读重要更改和解读 概况概况 住院患儿发病率住院患儿发病率0 7 1 8 院外发病率院外发病率8 20 100 000 年年 院内心搏呼吸骤院内心搏呼吸骤停停 2001至2009年 存活出院率由24 升至39 复苏超过35min者 存活出院率达到12 院外心搏呼吸骤停院外心搏呼吸骤停 8 9 美国和加拿大 美国和加拿大 PBLS重
2、要更改和解读重要更改和解读 PBLS变更涉及的内容变更涉及的内容 与成人基本一致与成人基本一致 重申C A B的顺序 区分单一和多名施救者CPR流程 确定青少年胸外按压深度上限为6cm 胸外按压频率建议为100 120次 分 重申儿童CPR最好同时进行按压和通气 重申重申C A B的顺序的顺序 20102010指南 指南 为教学方便 儿童CPR操作顺序与成人一致 由A B C改为C A B 20152015指南 指南 尽管支持性证据数量 质量有限 但保持2010版指南中C A B的复苏操作顺序 可 能是合理的 目前存在知识差距 需具体研究证实儿童CPR的最佳顺序 理由理由 缺乏新的数据 与成人
3、保持一致 有利教学和实施CPR 区分单一和多名施救者区分单一和多名施救者CPR流程流程 在普遍使用手机的情况下 更好的引导施救者完成初始CPR 手机可使施救者在开始CPR的同时启动应急反应系统 可以在CPR过程 中继续与调度员通话 这些流程继续强调了高质量心肺复苏 强调了在有人目击的猝倒情况 下 优先快速取得并使用AED 此类病人主要是心脏因素导致 单人施救单人施救PBLSPBLS流程流程 多人施救多人施救PBLSPBLS流程流程 继续强调高质量心肺复苏继续强调高质量心肺复苏 按压频率 按压深度 快速按压 每次按压后胸廓完全恢复 尽量缩短停止胸外按压的时间 避免过度通气 确定青少年胸外按压深度
4、上限为确定青少年胸外按压深度上限为6cm 2010指南 按压深度至少为儿童患者胸部前后径的1 3 大约相当于婴儿4cm 儿童5cm 2015指南 按压深度至少为儿童患者胸部前后径的1 3 大约相当于婴儿4cm 儿童5cm 一旦进入青春期 即青少年 应采用成人的按压深度 即至少5cm 但不超过6cm 理由 1项成人研究表明 超过6cm 会造成危害 儿科专家以此作为上限的依据 1项儿科研究报告 按压深度超过5 1cm 24小时存活率上升 但临床难以判断按压深度 使用此类反馈装置可能有用 胸外按压频率建议为胸外按压频率建议为100 120次次 分分 2010指南 按压频率至少为100次 分 2015
5、指南 为尽量简化培训 又因缺乏足够的儿科数据 对婴儿和儿童采用成人按压频率 100 120次 分 理由 成人研究表明 按压频率过快会导致按压深度不足 为使教学统一 方便记忆 且因缺乏儿科数据 故采用成人标准 重申儿童重申儿童CPR最好同时进行按压和通气最好同时进行按压和通气 2010指南 对婴儿和儿童 理想的CPR包括按压和通气 但单纯按压仍要优于不进行CPR 2015指南 对发生心搏呼吸骤停的婴儿和儿童 应予传统CPR 按压 通气 儿童心搏呼吸骤停多源于窒息 因此应予通气 单纯胸外按压式CPR对原发性心搏骤停有效 若施救者无能力或不愿意进行人工呼吸 建议实施单纯胸外按压式CPR 理由 一些研
6、究表明 推测为窒息性心搏骤停时 单纯按压式CPR效果较差 2项研究表明 推测为窒息性心搏骤停时 单纯胸外按压式CPR与无旁观者CPR相似 当推测为心脏病因时 单纯胸外按压式CPR与传统CPR类似 PALS重要更改和解读重要更改和解读 PALS变更涉及的内容变更涉及的内容 休克患儿的液体复苏 气管插管时阿托品的使用 有创血压监测在CPR中的应用 胺碘酮 利多卡因的应用 肾上腺素的应用 ECPR的应用 院外CPR后体温控制问题 CPR后预后的判断 CPR后血压的控制 CPR后氧和二氧化碳的控制 休克患儿的液体复苏休克患儿的液体复苏 20102010指南指南 首次等渗晶体液20ml kg 未强调频繁
7、评估和个体化 20152015指南指南 对于休克儿童 首次20ml kg的液体推注是合理的 但在缺乏重要资源 如机械通气 血管活性药物等 时 静脉推注液体要慎重 要对患儿进行个体化治疗和频繁的评估 理由理由 1项针对资源有限条件下休克患儿治疗的评估显示 静脉液体推注会导致不良后果 因此更加强调个体化和频繁评估 气管插管时阿托品的使用气管插管时阿托品的使用 2010指南 建议将阿托品最小剂量定为0 1mg 曾有小婴儿在接受小剂量阿托品后出现反常性心动过缓 2015指南 没有证据支持将在气管插管时应用阿托品防止心动过缓作为常规 当心动过缓风险增加时 可以使用阿托品 没有证据表明使用阿托品存在最小剂
8、量 理由 对阿托品是否能防止气管插管时的心动过缓和其他心律失常 最新证据是矛盾的 最近的研究中 使用小于0 1mg的阿托品 确未发现心律失常的可能性增加 有创血压监测在有创血压监测在CPR中的应用中的应用 2010指南 如已留置动脉导管 可使用动脉血压波形作为反馈 评估手掌位置和按压深度 胸外按压时应达到的血压的具体目标值在人类尚无研究 动物实验提示可能改善预后 2015指南 儿童CPR时 若已留置了动脉导管 使用动脉血压监测指导CPR是合理的 理由 2项动物实验显示 用有创血流动力学指标监控CPR 可提高自主循环恢复率和生 存率 在人类尚无类似研究 胺碘酮 利多卡因的应用胺碘酮 利多卡因的应
9、用 2010指南 建议使用胺碘酮治疗电击难以纠正的室颤 无脉性室速 如果没有胺碘酮 可考虑使用利多卡因 2015指南 对电击难以纠正的室颤 无脉性室速 胺碘酮和利多卡因同等可用 理由 1项儿童院内心肺复苏的多中心回顾性注册研究显示 使用利多卡因的自主循环恢复率和24小时存活率高于胺碘酮 但利多卡因和胺碘酮都没有增加出院存活率 肾上腺素的应用肾上腺素的应用 2010指南 无脉性心搏骤停时应给予肾上腺素 2015指南 心搏骤停过程中可以给予肾上腺素 理由 心搏骤停时使用肾上腺素的证据级别下调 没有高质量的儿童CPR研究说明说明任何血管加压素对心搏骤停有效 2项儿童观察性研究显示结果不确定 1项成人
10、随机研究显示 肾上腺素可提高自主循环恢复率和24小时存活率 但不提高出院 存活率 ECPR的应用的应用 2010指南 对ICU等高度监控环境下发生的心搏骤停 在有专业设备 人员和标准操作规范 能够迅速开始的情况下 可尽早 迅速开展体外生命支持 只有标准复苏失败 且心搏骤停原因可能可逆时 才考虑体外生命支持 2015指南 如果有专业设备 人员和操作规范 有基础心脏病的儿童发生院内心搏骤停时 可考虑ECPR 理由 2010版指南未考虑儿童的特点 对于儿童院内心搏骤停 ECPR的整体存活率和不使用ECMO没有区别 1项回顾性研究显示 有心脏疾患的患者接受ECPR的效果好于无心脏疾患者 院外院外CPR
11、后体温控制问题后体温控制问题 2010指南 对心搏骤停复苏后仍昏迷的婴儿和儿童 可考虑低温治疗 32 34 对有人目击的院外心搏骤停复苏后的青少年 也可考虑低温治疗 2015指南 对院内或院外CPR后最初几天仍昏迷的儿童 应持续监控温度 并积极治疗发热 对院外CPR后昏迷的患儿 可维持5天正常体温 36 37 5 或先维持2天低温 32 34 再维持3天正常体温 对院内CPR后昏迷的患儿 没有足够证据建议实施低温治疗而不维持正常体温 理由 1项前瞻性多中心研究显示 院外CPR后昏迷患儿接受低温治疗和维持正常体温比较 1年后神 经系统功能无差异 其他研究表明 低温治疗没有额外的并发症 院内CPR
12、后昏迷患儿低温治疗的研究仍在进行中 CPR后预后的判断后预后的判断 2010指南 在预测结果或调整复苏尝试时要考虑多个变量 2015指南 预测心搏骤停的结果时要考虑多种因素 多种因素会影响继续或终止复苏的决策 以及恢复可能性的估计 理由 多项研究均未发现骤停中和骤停后任何单一变量能可靠的预测良好或不 良结果 CPR后血压的控制后血压的控制 2010指南 对复苏后血压控制未提及 2015指南 自主循环恢复后 应使用输液和 或血管加压药 使收缩压维持在患者年龄段血压 的第5百分位以上 应使用动脉血压监测持续监控血压 识别并治疗低血压 理由 近期观察性研究发现 复苏后出现低血压者存活出院率低 神经功
13、能预后差 目前尚无研究对恢复自主循环后的儿童患者使用特定血管活性药物的情况进行评 估 CPR后氧和二氧化碳的控制后氧和二氧化碳的控制 2010指南 循环一旦恢复 若有适当装置 应降低吸入氧浓度 保持氧饱和度在94 99 对二氧化碳未提出建议 2015指南 氧 目标是维持正常氧合 又要严格避免低氧血症 94 99 自主循环恢复后 调整吸氧量以达到氧饱和度在94 以上 如有所需装置 逐步减少供氧 使氧饱和度维持在94 99 二氧化碳 PaCO2的控制以适合患儿的值为目标 避免高和低两个极端 理由 儿科研究发现 相比高氧血症 正常氧合 PaO2在60 300mmHg 存活出院率高 成人研究发现 预后不良与复苏后PaCO2降低有关
