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1、各种评估量表的使用 意识的评估 参考文献 神经病学第7版 意识的评估 参考文献 神经病学第7版 MEWS分值意义 MEWS 4分 提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案MEWS评分5分 是鉴别患者严重程度的最佳临界点9分 死亡危险明显增加 需住ICU接受治疗 MEWS评分的应用 适用范围 成人院前急诊病房 临床应用目的 早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向如去往ICU等 Glasgow昏迷计分 颅脑损伤病人由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出作为判断伤情的依据 最高分是15分 最低分是3分轻型 13 15分 伤后昏迷时间 20
2、min中型 9 12分 伤后昏迷时间20min 6h重型 3 8分 伤后昏迷时间 6h 或在伤后24h小时内意识恶化并昏迷 6h 参考文献 外科学第7版 Glasgow昏迷分级和记分法 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时能逃避4不睁眼1只能发音2刺痛时肢体屈曲 去皮层强直 3无反应1刺痛时肢体伸直 去脑强直 2无反应1 参考文献 外科学第7版 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时能逃避4不睁眼1只能发音2刺痛时肢体
3、屈曲 去皮层强直 3无反应1刺痛时肢体伸直 去脑强直 2无反应1 Glasgow评分应用案例 1床 杰克 男性 住院号 12345 60岁 脑出血术后轻拍双肩呼唤 杰克 无反应 掐其耳垂后睁眼 痛苦貌询问其姓名 发出 嗯 嗯 嘱其抬高手臂 不能执行 行肌肉注射时肢体屈曲 疼痛分级标准 Wong Baker脸 对婴儿或无法交流的病人 进行疼痛评估可能比较困难 可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估 无痛有点痛稍痛更痛很痛最痛 视觉模拟法 VAS划线法 无痛 剧痛之间划一条长线 一般长为100mm 线上不作标记 数字或词语 以免影响评估结果 一端代表无痛 另一端代表剧痛 让患者在线上最能反应自己
4、疼痛程度之处划一交叉线 疼痛分级标准数字分级法 NRS 数字分级法用0 10代表不同程度的疼痛 012345678910 无痛 剧痛 肌力判断 肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量肌力测试是肌肉功能评定的重要方法 尤其是对肌肉骨骼系统病损 以及周围神经病损患者的功能评定十分重要肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一 肌力判断 参考文献 神经病学第7版 检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动 检查者施予阻力 或嘱患者用力维持某一姿势时 检查者用力改变其姿势 以判断肌力 压疮评估标准 Braden评分 Braden评分量表有较好的信度和效度 是目前世界上应用最广泛的评估表 该表有6个指标 其中感知
5、能力 活动能力 移动能力3个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度 潮湿度 营养摄取能力 摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性 评分总分范围 6 23分 分值越少 发生压疮的危险性越大 总分 12分 高度危险总分13 15分 中等危险总分16 18分 低度危险总分 18分 就有压疮发生的危险 压疮评估标准 Braden评分 入院 转入 手术 介入 当日病情变化级别护理更改为上一级 医嘱变更为病重 病危 时进行评估 评分 12分或压疮病人 每日评估1次 评分13 18分 每周评估2次 周一 周四 压疮评估标准 Braden评分 压疮评估标准 Braden评分 Braden评分应用案
6、例 1床 杰克 男性 住院号 12345 60岁 诊断 肾挫伤目前神志清 留置尿管 卧床休息 能在床上轻微移动消瘦 进食量少 进食量为供应量的一半 无受损 4 很少潮湿 4 卧床 1 轻微受限 3 可能缺乏 2 无明显问题 2 Braden评分 16分 RASS镇静程度评估表 2013年美国危重病医学会镇静 镇痛和谵妄治疗指南对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后 如缩短机械通气时间及ICU住院日维持轻度镇静增加生理应激反应 但并不增加心肌缺血的发生率轻度镇静成为镇静目标 浅镇静可以减少ICU住院日Richmond躁动镇静评分 RichmondAgitation SedationSca
7、le RASS 是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具 RASS镇静程度评估表 参考文献 2012年ICU镇痛镇静谵妄指南 住院患者管道护理风险评估表 住院患者管道护理风险评估表 住院患者管道护理风险评估表 评估时间 入院时 转入时 手术后进行首次评估导管情况出现变化时随时评估 直至拔管 评估等级 级每周一次 级每周二次 级每天一次 导管滑脱危险度分级 多条管道按危险度累加 如2条中危管道为4分 级 8分 有发生导管滑脱的可能 级 8 12分 容易发生导管滑 级 评分 12分 随时会发生导管滑脱 吞咽功能的评定 洼田饮水试验 1 患者坐位 颈部放松 2 水杯盛30ml温水 让患
8、者如平常一样喝下 3 观察记录患者饮水过程 完成情况 呛咳及所用时间 4 根据饮水试验结果进行分级 主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗 吞咽功能的评定 进食时半卧位有人帮助半流质安静进食小口 慢进食 日常生活能力评定 日常生活能力评定 填表说明 日常生活能力评定 填表说明 日常生活能力评定 评分标准 最高分100分无需依赖 总分100分轻度依赖 总分61 99分中度依赖 总分41 60分重度依赖 总分 40分 评估时机入院 转入 手术 介入 病情变化 级别护理更改为上一级 医嘱变更为病重 病危 出院前一天时进行评估评分 40分 每日评估一次评分41 99分 每周评估一次 日常生活能力评分应用案
9、例 1床 杰克 男性 住院号 12345 60岁 右侧胫腓骨骨折术后 神志清 术区敷料外观干燥 能在家人的帮助下活动 进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便入厕床椅转移平地行走上下楼梯 10分 独立 0分 需帮助 5分 独立 10分 独立 10分 独立 10分 独立 5分 需帮助 10分 需帮助 10分 需帮助 5分 需帮助 总分 80分 跌倒高危险因子评估 注意有无服用影响意识或行动药物如 散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂 跌倒高危险因子评估 评估时机入院 转入 手术 介入 病情变化 级别护理更改为上一级 医嘱变更为病重 病危 术后 长期卧床 第一次下床前评分 4分 每周评估一次评分 4分 不能下床 疾病影响 者 按坠床风险采取护理措施跌倒评估表中对于服用影响意识或行动药物这一项 虽不计分 但只要病人使用任何一种药物 即使分值 4分 必须有防跌倒或防坠床措施 评估频次同上 深静脉血栓评分 Autar评分 心功能分级标准 参考文献 尤黎明 吴瑛 内科护理学 第五版 常用食物含水量表 常用水果含水量表 小结 各种评估量表的使用是为了保证医疗安全 提高护理质量有了量表不代表我们可以发生差错 而是预防差错正确的使用量表需要我们学习评判的标准 结合临床实际
