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1、2019年第一季度病案首页质量持续改进总结分析本季度检查病历首页3499份，甲级病案率100%，病案首页填写完整率93.4%，病案首页项目完整率99.5%，主要疾病诊断正确率99.8%，其他疾病诊断正确率99.9%，主要疾病编码正确率99.8%，其他疾病编码正确率99.9%，主要手术操作正确率99.6%。其他手术操作正确率100%。身份证填写完整率96.5%。主要存在问题如下：1、 基本信息：身份证、单位地址未填较多。住院天数、出生日期空。2、 住院过程：住院医师、科主任、质控护士、入院病情空、最高诊断依据、护理天数未填较多。3、 手术相关记录；手术分级空，手术日期错。4、 诊断信息：主要诊断
2、选择错误，主要诊断填写不规范。损伤深浅不分、缺解剖部位、现病史与既往史不分。编码错误。其他诊断填写不规范，笼统如车祸，未标明车辆类型，疾病分级、疾病类型如腰椎病，疾病的急慢性。中毒外因未填，漏填门诊诊断、检查报告诊断，手术操作名称未填或填错。5、 其他：过敏药物未体现首页。缺陷原因分析：1、 信息系统不完善：校验能力不足，数据关联不足，自动提取功能不足，出现漏填，逻辑错误仍能打印。2、 管理制度：职能部门重视程度不够，监管不力，核心制度落实不到位。3、 临床医师：责任心不强，人力不足，填写不认真，质控医师未认真质控。知识缺乏，病案首页填写规范、疾病诊断选择原则掌握不牢。新的病案首页填写不习惯，流程使用不熟练。4、 编码人员：临床医学知识不足，人力不足，未有足够时间通读病案，依赖编码字典库，出现漏编码、错编码。整改措施：1、 建立健全质控体系，改善制度流程，加强质控，保证病案首页数据填写可靠性。2、 加强系统培训考核，让临床医师掌握病历书写规范，疾病诊断选择原则，加强责任心，认真填写病案。3、 落实核心制度，执行到位。4、 编码员提高综合素质，认真通读病案，减少编码错误率。5、 信息系统完善，嵌入质控点与提示，完善前馈质控，提高病案书写质量。 2019年4月12日
