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仲裁申请书申请人:被申请人:签订日期:年月日住所: 法定代表人: 职务: 电话: 委托代理人: 工作单位: 性别: 年龄: 职务: 电话: 被申请人: 住所: 法定代表人: 职务: 电话: 委托代理人: 工作单位: 性别: 年龄: 职务: 电话: 仲裁请求:(1) 裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款 元和经济损失 元;(2) 仲裁费用由被申请人负担。事实与理由:( 事实经过 )( 要求被申请人承担责任的理由 )此致仲裁委员会申请人: (盖章 )年月日